王恒龍,王志剛,姜振國,朱劍,趙紅濤

(晉中市第一人民醫(yī)院骨科,山西 榆次 030600)

老年患者股骨遠端與脛骨近端骨折較常見,因其鄰近膝關節(jié),臨床解剖結構復雜、承受應力較大,且同時伴有骨質疏松,使內固定治療變的比較棘手。髓內固定系統(tǒng)不能達到理想的固定效果,傳統(tǒng)鋼板螺釘固定方法由于剝離骨膜及軟組織較多難以達到穩(wěn)定固定效果,可引起骨折不愈合及延遲愈合,甚至傷口感染。本文通過 2007年 10月至 2010年 10月進行 LISS鋼板治療的老年股骨遠端及脛骨近端骨折 18例患者進行隨訪,臨床療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 18例,男 7例,女 11例;年齡 60～76歲,平均 66.5歲。傷因:交通事故傷 4例,砸傷 5例,扭傷2例,跌傷 7例。脛骨近端骨折 4例,其中 2例合并脛骨平臺縱行骨折;股骨遠端骨折 14例 ,其中 3例合并橈骨遠端骨折。均為閉合性骨折。受傷至接受手術時間為 3～12 d。7例患者術前合并同側膝關節(jié)骨關節(jié)炎。

1.2 手術方法與步驟 均采用連續(xù)硬膜外麻醉,麻妥后患者仰臥于可透視骨科手術床上。先將健側肢體固定于手術床的下肢支架上,患肢膝關節(jié)的下方適當墊高,可以適度移動,以便于術中牽引下閉合復位。在 C型臂 X線透視下牽引患肢,逐步將骨折復位,常規(guī)用 0.5%碘伏消毒液行術野皮膚消毒,鋪無菌手術單。股骨遠端骨折取外側縱行切口 ,由 Gerdy結節(jié)向上縱行切開。脛骨近端骨折取小腿上段前外側弧形切口,對于脛骨平臺縱行骨折,應先復位并用松質骨拉力螺釘固定骨折塊,再行牽引復位干骺端骨折。經 C型臂 X線透視見干骺端骨折復位滿意后,用克氏針臨時固定維持復位。選擇合適長度的 LISS鋼板并安裝插入導向手柄,擰緊并鎖定螺栓,于骨膜與肌肉之間沿脛骨外側面和股骨髁外側面插入LISS鋼板。術中通過 C型臂 X線透視來確保 LISS鋼板的準確安放,用克氏針臨時固定鋼板,骨折兩端各擰入 3～ 5枚自攻型鎖定螺釘。術畢切口放置引流管引流,術后第 1天即行股四頭肌功能鍛煉,術后第 3天應用 CPM機進行膝關節(jié)被動功能鍛煉。

1.3 療效評定標準 膝關節(jié)功能按 Merchan等評分標準[1]進行評定,優(yōu):膝關節(jié)可伸至 15°,屈曲至 130°,無疼痛及行走功能障礙;良:膝關節(jié)可伸至 30°,屈曲至 120°,偶有疼痛,輕度行走障礙;可:膝 關節(jié) 可伸直至 40°,屈 曲至 90°～ 119°,活動時疼痛,中度行走障礙;差:膝關節(jié)可伸至 40°,屈曲小于90°,經常疼痛 ,嚴重行走功能障礙。

2 結 果

本組 18例均得到隨訪,時間 6～ 24個月,平均 15個月,切口均一期愈合。術后隨訪 X線片未見骨折端移位,所有骨折均愈合。骨折愈合時間 8～ 18周 ,平均 13周,無延遲愈合及畸形愈合病例。膝關節(jié)功能按 Merchan等[1]評分標準評價 ,優(yōu) 11例 ,良 4例 ,可 2例 ,差 1例 (該例患者年齡 72歲,術前合并重度骨關節(jié)炎),優(yōu)良率達 83.3%。

3 討 論

股骨遠端與脛骨近端骨折由于髓腔大、皮質薄、且為松質骨,在處理中存在解剖學、生物力學以及康復學的挑戰(zhàn)。在老年骨質疏松患者中尤為突出,內固定后抗拔出力差,容易松動,使內固定失效,出現(xiàn)不愈合和畸形愈合,且患者不能早期行功能鍛煉,術后常遺留膝關節(jié)功能障礙。傳統(tǒng)的內固定方法難以解決這些問題,LISS鋼板系統(tǒng)的出現(xiàn)為我們提供了新的思路。

3.1 LISS鋼板的特點 a)固定的原理是成角穩(wěn)定性[2],為釘板鎖定及多角度鎖定,螺釘和鋼板渾為一體,實際上組成一個內固定支架,提高了對骨塊的把持力,遏制了螺釘?shù)幕萍巴顺?。M ueller等[3]比較了 LISS鋼板和普通鋼板生物力學特征,結果顯示 LISS鋼板在抗旋轉能力上明顯強于普通鋼板,故特別適用于干骺端的粉碎性骨折和骨質疏松性骨折。而傳統(tǒng)鋼板接骨術中的穩(wěn)定性依賴于摩擦力,這種摩擦力是由骨和鋼板之間的壓力產生的。螺釘?shù)募訅盒Ч欠€(wěn)定性的主要決定因素,因螺釘加壓力減小及孔內螺釘翻轉與鋼板無法保持垂直緊密接觸時,傳統(tǒng)鋼板固定就會失效。b)LISS鋼板有其配套的安裝模具,鋼板為解剖型,手術中無需對其進行預彎及塑形,即可以在遠離骨折斷端處于肌肉之下插入并越過骨折處。而且鋼板配套模具定位精確,每一枚鎖定螺釘均可經皮擰入,這樣既避免了骨折處骨膜和軟組織不必要的剝離,最大限度地保留了骨折端的血液供應、縮短了手術時間,也有利于骨折和切口的愈合。c)由于 LISS鋼板位于肌肉下骨膜外[4],不要求與骨面緊密接觸,不需剝離骨膜,鋼板不會對骨膜造成壓迫,從而避免對骨膜血液供應的破壞,符合生物學原理,有利于骨折的早期愈合;d)LISS鋼板不需要在骨表面加壓,避免了傳統(tǒng)鋼板因塑形不佳在擰緊螺釘時造成的復位丟失。e)LISS鋼板不能對骨折產生絕對穩(wěn)定的固定,其彈性變形可以形成相對穩(wěn)定的固定,這種固定能誘導新骨生成[3]。

3.2 手術注意事項 a)術前提供高質量的 X線片,必要時提供三維 CT重建,對于了解具體骨折情況及指導選擇合適的 LISS鋼板、螺釘有著重要意義。b)LISS系統(tǒng)本身無助于骨折的復位,而是在股骨遠端及脛骨近端復位過程中,主要使用牽引等間接復位技術使骨折的對位對線得以恢復。C型臂 X線機透視復位效果滿意后,以克氏針進行臨時固定,隨后插入 LISS鋼板。骨折的間接復位及復位效果的維持是LISS鋼板手術成功的關鍵。c)術中尤其注意微創(chuàng)操作,避免對骨膜不必要的剝離,透視下盡可能閉合復位,涉及關節(jié)面的骨折要達到解剖復位,必要時應植骨填充恢復關節(jié)面的平整,可輔助直徑 3.5 mm適當長度的空心拉力釘由外側向內側加強固定髁部粉碎骨折。

3.3 LISS鋼板的局限性 a)LISS鋼板的內固定支架原理決定了其本身無助于骨折的復位,必須要在骨折復位后放置。b)術中需要反復 X線機透視引導下進行操作,對術者、患者造成了較多的輻射傷害。c)LISS鋼板的螺釘鎖定方向相對固定,有時難以避開骨折線,對骨塊固定帶來不便。d)LISS鋼板系統(tǒng)價格昂貴,目前尚難以廣泛應用。

總之,LISS鋼板應用釘板多角度鎖定固定,不僅提高了螺釘對骨塊的把持力,避免了螺釘?shù)幕啤⑼顺?較傳統(tǒng)鋼板更具有成角穩(wěn)定、抗拔出力穩(wěn)定、軸向應力穩(wěn)定三大優(yōu)勢,特別適用于干骺端的粉碎性骨折和骨質疏松性骨折,可以為骨折提供良好的成角穩(wěn)定性,降低術后復位丟失的危險,同時最大限度地保護了骨折端的血液供應,有利于骨折的早期愈合。 LISS鋼板體現(xiàn)了 BO理論的精髓,是治療老年股骨遠端和脛骨近端骨折的理想內固定系統(tǒng)。

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