劉少華,劉效仿,余海波,周觀明

(佛山市中醫(yī)院骨十科,廣東 佛山 528000)

股骨粗隆間骨折是老年人常見的髖部損傷,隨著社會的老齡化,股骨粗隆間骨折的發(fā)病率呈上升趨勢。由于老年人骨質(zhì)疏松、骨強度降低及骨脆性增加,加之受到髂腰肌的牽拉,股骨粗隆間骨折多伴有小粗隆骨折,使骨折呈粉碎性,失其穩(wěn)定性。目前對于股骨粗隆間骨折,國內(nèi)外絕大多數(shù)學(xué)者認為,只要沒有手術(shù)禁忌證,均應(yīng)考慮手術(shù)治療[1,2],且切開復(fù)位內(nèi)固定是常規(guī)選擇。但由于老年股骨粗隆間骨折患者多伴有多種內(nèi)科疾病,不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉風險,使得切開復(fù)位內(nèi)固定成為禁忌。由于麻醉風險小、術(shù)中出血少,故應(yīng)用外固定架治療老年股骨粗隆間骨折是可供選擇的有效方法之一。作者自 2009年 6月至 2010年 5月 ,采用外固定架治療老年股骨粗隆間骨折患者 36例,取得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 36例,男 14例,女 22例;年齡 67～90歲,平均 80歲。平地跌傷 21例,下樓梯時摔倒 7例 ,床上跌落 4例,交通事故傷 4例。均伴有小粗隆骨折。本組均合并至少 1種內(nèi)科疾病,如心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等,全身情況較差。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后均予以皮膚牽引或踝套牽引制動,緩解疼痛,完善相關(guān)檢查,積極治療內(nèi)科合并癥,于傷后 1～7 d內(nèi)手術(shù)。手術(shù)在硬膜外麻醉下進行。骨科牽引床上仰臥位 ,患肢外展約 15°～20°,先外旋,給予適度牽引后。內(nèi)旋患肢,經(jīng) C型臂 X線機透視證實股骨頸的頸干角、前傾角恢復(fù)后 ,在大粗隆頂點下約 2、4 cm處各作一長約 5 mm小切口,向股骨頸內(nèi)、冠狀面略呈交叉狀旋入兩枚直徑 4.5 mm斯氏針,其中 1枚貼近股骨距,另 1枚貼近股骨頸張力骨小梁,針尖距股骨頭軟骨面下 0.5～1 cm為宜。在股骨干中段適宜位置同樣略呈交叉狀旋入兩枚直徑 4.5 mm斯氏針,深度達股骨干對側(cè)骨皮質(zhì)。經(jīng) C型臂 X線機透視證實所有斯氏針位置適宜后安裝外固定連接裝置,擰緊所有固定螺母,酒精紗包繞針道,剪掉多余斯氏針尾。術(shù)畢被動屈伸髖膝關(guān)節(jié)以松解外固定針周圍髂脛束及股外側(cè)肌。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素 3～5d,檢查固定夾無松動,復(fù)查 X線平片后即可床上主動或被動活動髖膝關(guān)節(jié)。術(shù)后每 4周左右復(fù)查 1次 X線片。有骨折愈合跡象時開始輕負重,骨折愈合后完全負重。術(shù)后 12～16周左右,根據(jù)骨折愈合情況拆除外固定架。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間 20～60 min,平均 30 min。術(shù)中均無明顯出血,術(shù)中、術(shù)后未輸血,無死亡病例。 36例均得到隨訪 ,隨訪 5～12個月 ,平均 9個月 ,骨折平均愈合時間為 3.1個月。所有病例均未出現(xiàn)支架松動、針道感染、骨不愈合、髖內(nèi)翻,術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的下肢骨折,多由低能量損傷所致,因此有學(xué)者認為它是一種繼發(fā)于老年骨質(zhì)疏松的病理性骨折[3]。由于老年患者多伴有內(nèi)科疾病,不能耐受大手術(shù)的麻醉、失血及創(chuàng)傷。傳統(tǒng)的牽引等保守治療雖可避免手術(shù)創(chuàng)傷,卻迫使老年患者長期臥床,容易導(dǎo)致墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥,甚至危及患者生命。股骨粗隆間骨折的穩(wěn)定性取決于內(nèi)側(cè)弓的完整性(小粗隆是否累及)和后側(cè)骨皮質(zhì)的粉碎程度(大粗隆是否粉碎)[4]。由于受到髂腰肌的牽拉,股骨粗隆間骨折多伴有小粗隆骨折,使骨折呈粉碎性,失其穩(wěn)定性。

股骨粗隆間骨折的治療目的是重建股骨近端的穩(wěn)定性和連續(xù)性,以使患者盡早下床活動、功能鍛煉,減少骨折合并癥發(fā)生,改善患者生活質(zhì)量[5]。

對于股骨粗隆間骨折,內(nèi)固定是目前廣泛應(yīng)用的治療方式。但由于切開復(fù)位創(chuàng)傷大、出血多,手術(shù)風險較高,對許多老年患者并不適宜。許多學(xué)者認為,較之骨折端的解剖復(fù)位,采取一種創(chuàng)傷小、圍手術(shù)期并發(fā)癥少的手術(shù)方式更為重要[6]。

外固定架具有微創(chuàng)、操作簡單、出血少、手術(shù)時間短等優(yōu)點,尤其對不能耐受內(nèi)固定術(shù)的老年患者有一定優(yōu)勢。骨折為閉合復(fù)位,保護了骨折端及骨折塊的血供,有利于骨折愈合;固定骨折端,使患者盡早進行功能鍛煉,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生;拆除外固定架不需住院,減少了患者的經(jīng)濟負擔,避免了二次手術(shù)的風險。

外固定架治療股骨粗隆間骨折中的幾個問題:a)近端 2枚斯氏針移位或松動。由于老年人多有骨質(zhì)疏松,加之術(shù)中高速鉆孔造成的針道內(nèi)熱燒傷導(dǎo)致針道周圍骨質(zhì)壞死、吸收,外固定針易出現(xiàn)松動,導(dǎo)致內(nèi)固定失效。因此,近端 2枚斯氏針呈非平行關(guān)系,與外固定夾具構(gòu)成三角形固定,使斯氏針與外固定夾之間存在一定張力,增加了固定強度,可防止術(shù)后斯氏針松動。b)針道感染。外固定架作為一種異物,在骨和外環(huán)境之間形成了一個開放的通道,增加了針道感染的機會,且高速鉆孔造成的針道內(nèi)熱燒傷也影響針道抗感染能力。除了術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素外,支架護理也十分重要。由于患者不可能在醫(yī)院住至拆除外固定支架,我們通過對患者家屬進行支架護理培訓(xùn),提高其無菌操作能力,避免針道感染的發(fā)生。c)外固定針周圍疼痛。股骨外側(cè)軟組織與股骨之間有較大的相對活動度,外固定針經(jīng)皮固定股骨的同時也固定外側(cè)闊筋膜張肌、髂脛束、股外側(cè)肌等結(jié)構(gòu),術(shù)畢在麻醉狀態(tài)下被動屈伸髖膝關(guān)節(jié)以確保外固定針周圍軟組織有足夠的移動空間,必要時經(jīng)皮小切口潛行縱向切開針道周圍闊筋膜張肌或髂脛束,使患者術(shù)后能早期進行髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

綜上所述,對于高風險老年患者股骨粗隆間骨折的治療,目前臨床還未建立具有共識的金標準[6]。外固定架符合微創(chuàng)理念,手術(shù)創(chuàng)傷小、失血少、麻醉風險小,是老年股骨粗隆間骨折患者一種值得考慮的方法。小粗隆作為股骨近端內(nèi)側(cè)弓的一部分,并不是影響股骨粗隆部位穩(wěn)定性的唯一因素,但強調(diào)在骨折愈合前限制其負重行走。

[1] 劉紅光,司徒堅,歐文歡.老年股骨粗隆間骨折手術(shù)與保守治療療效分析[J].實用骨科雜志,2009,15(9):698-700.

[2] Ohldin A,Floyd J.Unrecognized risk among veterans with hip fractures:opportunities for improvements[J].J South Orthop Assoc,2003,12(1):18.

[3] 危杰.股骨轉(zhuǎn)子間骨折 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(5):554-557.

[4] Baumgaertner MR.The pertrochnateric external fixator reduced pain and mechanical complications in comparison with the sliding hip screw[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84(8):1488.

[5] Tomak Y,Kocaoglu M,Piskin A,et al.Treatment of intertrochanteric fractures in geriatric patients with a modified external fixator[J].Injury,2005,18(4):635-643.

[6] 李廣翼,張長青.高風險老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折外固定支架應(yīng)用 [J].國際骨科學(xué)雜志,2010,31(1):12-13.