楊曉紅

(江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院,江蘇揚(yáng)州,225000)

作者對(duì)我院2008年1月～2010年12月診治的11例剖宮產(chǎn)后切口妊娠(CSP)進(jìn)行回顧性分析研究,以期為臨床早期診治提供依據(jù)。

1 臨床資料

選取2008年1月～2010年12月診治患者中CSP病例共11例,年齡23～36歲,平均(29.21±3.24)歲。11例患者中,2例患者為2次剖宮產(chǎn)史,余均為1次,均為子宮下段橫切口,CSP距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間最短為10個(gè)月～9年。

患者均有停經(jīng)史,停經(jīng)天數(shù)為40～132 d,平均(55.8±12.5)d。有不規(guī)則陰道出血9例,均無(wú)腹痛,11例患者中有3例有早孕反應(yīng),2例有下腹輕微不適,其余均無(wú)明顯伴隨癥狀。婦科檢查6例子宮明顯大于正常,2例子宮增大不明顯,1例患者子宮下段膨大,1例孕4月。11例尿HCG均為陽(yáng)性,血β-HCG:870.3～21342.1 IU/mL,平均(6254.3±580.5)IU/mL,經(jīng)陰道超聲檢查和彩色多普勒超聲診斷,11例均在子宮峽部或子宮下段體頸交界處不均質(zhì)團(tuán)塊,8例見(jiàn)明顯孕囊,1例見(jiàn)胎兒。

診斷標(biāo)準(zhǔn):宮腔內(nèi)無(wú)妊娠的證據(jù);宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠的證據(jù);妊娠囊位于子宮前壁峽部;在膀朧和妊娠囊之間缺乏子宮肌層組織。在B超診斷有疑問(wèn)或?yàn)榱藚f(xié)助明確診斷,可用MRI檢查確定胚胎著床部位。

治療方法:MTX囊內(nèi)注射方法,在B超引導(dǎo)下用雙腔取卵針進(jìn)入囊內(nèi),負(fù)壓160 mmHg抽取羊水及絨毛后注入MTX 50 mg治療9例見(jiàn)明顯孕囊者,另2例患者排空膀胱后,腹部超聲引導(dǎo)下穿刺子宮下段不均質(zhì)包塊注入MTX 50 mg進(jìn)行治療。2例患者外院誤診宮內(nèi)妊娠行人流后未見(jiàn)絨毛并仍有陰道出血,來(lái)我院診斷為CSP后給其全身用藥,即患者每次肌注20 mg,1次/d,共5 d。視HCG下降情況及B型超聲,可于1周后追加75 mg,可追加2次,總量不超過(guò)200 mg。1例患者在胎兒排出后,胎盤(pán)切口疤痕處植入,行子宮動(dòng)靜脈栓塞,并介入治療注入MTX 50 mg。11例采用上述方法治療的患者均定期復(fù)查血β-HCG及B超,B超檢查到子宮局部無(wú)血流或血流明顯減少,上述用MTX治療的患者血HCG短時(shí)間內(nèi)下降明顯,降至100 IU/mL開(kāi)始下降緩慢或停止,隨訪(fǎng)時(shí)如陰道出血時(shí)間較長(zhǎng)或較多以及無(wú)月經(jīng)來(lái)潮的患者必要時(shí)行清宮術(shù),行清宮后血HCG在幾天內(nèi)恢復(fù)正常。有6例患者行清宮術(shù),5例患者妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞自行壞死脫落。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):分為治愈與失敗。

結(jié)果:11例患者中有9例經(jīng)陰道超聲檢查或彩色多普勒確診,誤診2例,采用MTX局部用藥和全身用藥不同方式治療的11例患者均治愈。療效無(wú)顯著差異。

2 討 論

切口妊娠屬于一種特殊類(lèi)型異位妊娠,發(fā)生率僅為0.187%[1]。病因不明,目前大多認(rèn)為可能與剖宮產(chǎn)后,切口部位肌壁及內(nèi)膜損傷,切口愈合不良,瘢痕過(guò)于寬大有關(guān)[2]。再次妊娠時(shí),胚胎著床于子宮下段切口瘢痕處,由于切口瘢痕及周?chē)懩と狈蛴腥毕?孕卵著床部位肌層菲薄,不利于孕卵繼續(xù)發(fā)育,故常在妊娠早期出現(xiàn)不規(guī)則無(wú)癥狀陰道流血。常伴有絨毛或胎盤(pán)的植入,肌層收縮功能差,又處于子宮動(dòng)脈分支人口處,血供極為豐富,臨床如果診斷不明情況下行終止妊娠極易發(fā)生難以控制的大出血,從而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠主要與剖宮產(chǎn)術(shù)后引起的子宮內(nèi)膜修復(fù)不全,血供減少,子宮切口愈合不良,疤痕裂開(kāi)有關(guān)[3]。這是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)后的內(nèi)膜損傷,子宮切口處疤痕組織肌層較薄弱,切口疤痕組織的薄弱使胚胎著床于此底蛻膜形成不佳而不利于孕卵發(fā)育,且絨毛易于、甚至穿透漿膜層。剖宮產(chǎn)橫切位置較低者,在子宮復(fù)舊后,疤痕多位于峽部,常在早期出現(xiàn)陰道流血,而在清宮時(shí),由于絨毛的植入及疤痕組織的收縮,導(dǎo)致術(shù)中大出血。絨毛種植在切口疤痕處,如果向?qū)m壁肌層發(fā)展,早期即可發(fā)生子宮穿孔、出血[4]在本文觀(guān)察的9例病例中B超均提示孕囊的位置及子宮肌層血流改變,因此,對(duì)于有剖宮產(chǎn)史要求終止孕娠的婦女術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行陰道B超以及彩色多普勒檢查。

甲氨蝶呤是影響細(xì)胞代謝的藥物,且為常用的有效殺胚藥物,是治療異位妊娠的首選藥物,研究表明滋養(yǎng)葉細(xì)胞對(duì)MTX高度敏感,可抑制滋養(yǎng)葉細(xì)胞的增殖分裂,破壞活的胚胎組織[5]。MTX對(duì)二氫葉酸還原酶有高度親和力,以競(jìng)爭(zhēng)方式與其結(jié)合,使葉酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸,從而使脫氧尿苷酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗踵奏ず塑账?阻止DNA合成,亦干擾RNA、蛋白質(zhì)合成,MTX作用于切口妊娠患者能使滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻,胚胎發(fā)育停止而死亡。

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