濮玉玲

(江蘇省江都市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇江都,225200)

本研究對哺乳期疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)孕婦的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析,旨在探討哺乳期疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的適宜方法,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

選擇本院2004年4月～2011年4月哺乳期疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)病例39例作為研究組,均為1次剖宮產(chǎn)病史,前次剖宮產(chǎn)均為子宮下段橫切口,無術(shù)后不良病史。其中剖宮產(chǎn)到本次手術(shù)時間<6個月的9例,6～9個月18例,9～12個月12例。孕13～15周20例,孕16～27周19例。39例病例中剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)從未復(fù)潮者29例,曾有過一次月經(jīng)來潮者10例。非哺乳期非疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)病例50例作為對照組,2組患者年齡20～35歲,所有對象均為意外懷孕,自愿要求終止妊娠,非醫(yī)源性終止妊娠。所有病例均除外中央性前置胎盤、宮內(nèi)感染及全身急慢性疾病不能耐受引產(chǎn)的孕婦。術(shù)前經(jīng)B超檢查確定為宮內(nèi)妊娠,孕周13～27周,同時B超觀察胎盤位置,子宮前壁下段厚度及子宮疤痕的回聲狀態(tài),以了解子宮疤痕愈合情況,術(shù)前婦檢排除生殖道畸形,常規(guī)檢查均正常,無利凡諾、米非司酮、米索前列醇引產(chǎn)的禁忌證。

按照孕周大小將研究組對象分為服藥組和利凡諾組,孕周在13～15周者為服藥組,行米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn);孕周在16～27周者行羊膜腔內(nèi)注射利凡諾,配合口服米非司酮。服藥組方法:口服米非司酮50 mg,1次/12 h,連續(xù)2 d,服藥前后2 h為空腹,溫開水送服。第3天07:30開始空腹口服米索前列醇 0.4 mg,根據(jù)宮縮情況,每3 h添加0.2 mg,觀察宮縮情況,至胎兒娩出。若遇胃腸道反應(yīng)強烈者可改為陰道后穹窿放置米索前列醇。利凡諾組引產(chǎn)方法:口服米非司酮50 mg,1次/12 h,總量 150 mg,服藥前后 2 h空腹,最后一次服藥后2 h行羊膜腔穿刺,注入利凡諾100 mg。

2 結(jié) 果

采用米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)組中,研究組出現(xiàn)2例胎盤滯留(10%),行清宮術(shù)同時加強宮縮后治愈;對照組出現(xiàn)3例胎盤滯留(11.5%),均行清宮術(shù)同時加強宮縮后治愈,均無子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。2組年齡、孕周、用藥至宮縮發(fā)動時間、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、并發(fā)癥、引產(chǎn)成功率及住院時間比較,無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 研究組與對照組藥物引產(chǎn)術(shù)比較[n(%)]

采用羊膜腔內(nèi)注射利凡諾配合口服米非司酮引產(chǎn)術(shù),研究組出現(xiàn)1例并發(fā)癥,占5.3%,為胎盤滯留,行清宮術(shù)同時加強宮縮后治愈;對照組出現(xiàn)2例并發(fā)癥,占8.3%,其中1例為出血過多,行清宮術(shù)同時加強宮縮后治愈,另1例為胎盤早剝,為宮縮發(fā)動2 h后發(fā)生胎盤早剝,孕婦為孕26周意外懷孕,平素月經(jīng)不調(diào),常有3～6個月閉經(jīng)史。此次利凡諾用藥25 h后宮縮發(fā)動,因陰道出血600 mL,可疑胎盤早剝急診擬行小剖宮取胎術(shù),全麻成功后行陰道檢查發(fā)現(xiàn)胎兒已娩至陰道內(nèi),按壓宮底胎盤娩出,胎盤凝血塊壓跡占胎盤面1/3,宮腔積血、積血塊共計500 mL,經(jīng)補充血容量、積極抗感染治療,患者轉(zhuǎn)危為安。2組病例均無子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。2組年齡、孕周、用藥至宮縮發(fā)動時間、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、并發(fā)癥及住院時間比較,無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 研究組與對照組利凡諾引產(chǎn)術(shù)比較[n(%)]

3 討 論

米非司酮為受體水平孕激素拮抗藥,可對抗孕酮,使蛻膜失去支持,子宮肌肉失去抑制作用,引起蛻膜退化脫落,子宮肌肉興奮收縮,子宮頸張力下降[1-2];米非司酮降低前列腺素的分解使子宮對前列腺素敏感性增強,而子宮收縮可進(jìn)一步刺激前列腺素的產(chǎn)生,形成外源前列腺素啟動內(nèi)源性前列腺素合成的循環(huán),宮頸膠原分解加強,擴張和軟化宮頸,促進(jìn)宮頸成熟[3]。米非司酮可減少胎盤的血液供應(yīng),使絨毛和蛻膜組織缺血變性壞死易剝脫[4]。米索前列醇可軟化宮頸、增加子宮張力及宮內(nèi)壓,與米非司酮序貫合用可顯著增加或誘發(fā)妊娠子宮自發(fā)收縮的頻率和幅度,從而達(dá)到引產(chǎn)目的。米非司酮配伍米索前列醇用于疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn),使胎兒及其附屬物通過充分?jǐn)U張的宮頸排出,避免了宮頸裂傷的發(fā)生[5]。本研究結(jié)果表明,米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)是安全、有效的。

利凡諾是一種強力殺菌劑,對離體和在體子宮都能刺激其收縮,妊娠月份越大,對利凡諾越敏感[6]。本研究對16～27孕周的病例,采用先口服米非司酮,后行羊膜腔內(nèi)注射利凡諾,使利凡諾在米非司酮作用于子宮頸及子宮肌肉的基礎(chǔ)上引發(fā)宮縮,從而使宮縮與宮頸軟化擴張相互協(xié)調(diào),促使宮縮提早發(fā)動,縮短產(chǎn)程[7]。2者聯(lián)合應(yīng)用可提高引產(chǎn)成功率,減少宮頸裂傷及子宮破裂等并發(fā)癥。本研究結(jié)果亦表明,哺乳期疤痕子宮利用米非司酮聯(lián)合利凡諾引產(chǎn)是安全、有效的。

本研究中無一例病例發(fā)生子宮破裂,故認(rèn)為哺乳期疤痕子宮中期妊娠引產(chǎn)在嚴(yán)密監(jiān)測下是安全可行的[8]。臨床應(yīng)嚴(yán)格遵守適應(yīng)證和禁忌證,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備;同時做好詳細(xì)的醫(yī)患溝通。術(shù)中派專人嚴(yán)密觀察,特別注意子宮收縮強度、頻度、宮口擴張速度及先露下降情況,以及子宮下段有無固定壓痛,及時發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂和子宮破裂。產(chǎn)后2 h繼續(xù)嚴(yán)密觀察患者陰道出血量,監(jiān)測血壓、脈搏等。在產(chǎn)程中如遇宮縮欠佳,可適當(dāng)加催產(chǎn)素靜滴,如遇宮縮過強,疼痛難忍,可肌注哌替啶75～100 mg[9]。在長期的臨床工作中發(fā)現(xiàn),一般米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)或利凡諾引產(chǎn)均有不同程度的胎盤及胎膜殘留,因此在排胎24 h后或子宮復(fù)舊至臍恥之間后予常規(guī)清宮,可有效預(yù)防晚期產(chǎn)后出血及感染等并發(fā)癥。

本研究結(jié)果表明,哺乳期疤痕子宮與非哺乳期非疤痕子宮中期妊娠,采用米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)及米非司酮聯(lián)合利凡諾引產(chǎn)的方法無顯著性差異。嚴(yán)密觀察子宮收縮、產(chǎn)程進(jìn)展、監(jiān)測生命體征,早期發(fā)現(xiàn)子宮先兆破裂征象,防止子宮破裂的發(fā)生,認(rèn)真觀察第三產(chǎn)程是保證產(chǎn)婦安全的關(guān)鍵。

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