張巧耘,鄒 芳

(1.江蘇省疾病預防控制中心職防所,江蘇南京 210028;2.同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院,上海 200433)

急性鎘中毒主要指短時間吸入大量鎘煙塵或鎘化合物粉塵引起的急性肺損傷(ALI),疾病的發(fā)生發(fā)展與工作環(huán)境存在密切相關(guān)性。中毒早期表現(xiàn)出咳嗽﹑胸悶﹑氣短﹑頭暈﹑惡心﹑全身酸痛等癥狀﹐病情進展出現(xiàn)化學性肺炎、中毒性肺水腫,表現(xiàn)為明顯的呼吸困難﹑胸痛﹑咯大量泡沫血色痰,可因急性呼吸衰竭而死亡。2006年4月我們收治了4例職業(yè)性急性鎘中毒并發(fā)肺毒性肺水腫患者,通過嚴密細致的系統(tǒng)護理,患者全部治愈出院,現(xiàn)將臨床護理報道如下。

1 臨床資料

2006年4月19日因生產(chǎn)任務(wù)緊張被要求加班,晚8時左右車間排風設(shè)備突發(fā)故障,導致4例患者吸入大量氧化鎘煙霧。男3例,女1例,鎘接觸工齡(12.70±6.14)個月,均為車間熔煉工。20日晨出現(xiàn)不同程度咽喉痛、流涕、陣發(fā)性咳嗽、咳泡沫痰、胸悶、氣短等,且呈進行性加重來我院急診,擬急性重度鎘中毒收住入院。入院檢查:神清、氣促狀,體溫正常,心率82 ～96次/min,呼吸22～28次/min,雙肺部聽診聞及肺濕性啰音。3例患者X線胸片提示雙肺彌漫性滲出,呈邊緣模糊的粟粒狀陰影,1例患者X線胸片提示滲出融合呈大片狀陰影;動脈血PaO258～67 mmHg,SaO289 ～93%,PaCO231～41 mmHg,血鎘 11.2 ～23.8 μ g/L,肝腎功能正常 。

2 治療方法

2.1 積極氧療 首先保持呼吸道通暢,迅速糾正低氧血癥,控制病情進展。2例患者予儲氧袋面罩給氧,氧流量5 L/min,另2例患者使用雙水平氣道正壓通氣(bi-level positive airway pressure,BIPAP),氧流量5 ～6 L/min。

2.2 液體控制 因患者出現(xiàn)較為嚴重的中毒性肺水腫,為避免過多補液增加毛細血管靜水壓,加重肺水腫,應(yīng)適當控制液體入量,維持重要臟器的血流灌注。本組患者均無低蛋白血癥,故補液以晶體液為主,入量控制在2000 mL/d內(nèi)。

2.3 激素治療 根據(jù)急性鎘中毒引起肺水腫的病理生理改變,早期、足量使用糖皮質(zhì)激素是非常重要的,有減輕肺泡上皮和毛細血管內(nèi)皮細胞損傷、減少滲出、緩解支氣管痙攣、擴張血管、疏通微循環(huán)等作用[6]。根據(jù)本組患者的臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果,2例患者予地塞米松60 mg/d,另2例80 mg/d,分別使用3 ～5 d后,患者胸悶、咳嗽等癥狀好轉(zhuǎn),X線胸片顯示滲出明顯吸收,動脈血氣提示氧分壓、氧飽和度提高,病情好轉(zhuǎn)后開始減半。4例患者分別在入院后8 d、11 d和14 d停用糖皮質(zhì)激素。

2.4 對癥治療 予支氣管解痙藥、及時糾正電解質(zhì)平衡紊亂,保護重要臟器功能。

3 護理

3.1 病情評估及人力資源分配 患者入院后在積極搶救治療的同時,根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)經(jīng)驗[2-4],對鎘中毒患者的病情及預后進行評估,4例患者中,中度3例,重度1例。根據(jù)病情合理分配護理人力資源,每例中度患者分配專業(yè)護士1名,重度患者分配專業(yè)護士1.5名。

3.2 呼吸道護理 化學物引起的急性肺損傷主要是肺泡上皮細胞的破壞、氣道痙攣,甚至因化學物的直接作用引起支氣管黏膜脫落,因此,要加強胸部理療,每1～2小時拍背1次,促進痰液排出,并根據(jù)肺部聽診和動脈血氣分析情況選擇吸痰時機,及時清除呼吸道分泌物,平均3～5 h 1次。同時給予面罩式氧驅(qū)動霧化吸入,在保證持續(xù)充足的氧氣供給的同時,通過藥物的吸入稀釋痰液,利于排痰、消炎、解痙、平喘等[5]。霧化液主要為地塞米松、慶大霉素、糜蛋白酶,2次/d。因霧化液中含有糖皮質(zhì)激素,用藥后必須漱口,否則會導致口腔真菌感染。

3.3 氧療的護理 改善低氧血癥,使動脈PaO2維持在60～80 mmHg。根據(jù)病情,2例患者使用面罩吸氧5 L/min,2例患者應(yīng)用口鼻面罩BIPAP呼吸機無創(chuàng)通氣,呼吸頻率12 ～18次/min,氧濃度30% ～50%。

3.4 機械通氣護理 上機前護士認真檢查機器性能,保證各種管道連接正確,防止漏氣、脫出、過度牽拉等。應(yīng)用期間密切觀察患者的無創(chuàng)通氣治療效果,如呼吸節(jié)律、意識變化及動脈血氧飽和度。

3.5 大劑量糖皮質(zhì)激素治療的護理 使用糖皮質(zhì)激素前應(yīng)詢問患者有無胃炎、胃潰瘍、胃出血史,在使用過程中,應(yīng)注意觀察患者有無腹痛、腹脹、大便顏色改變等消化道癥狀。對患者解釋糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)等情況,消除患者的緊張情緒[6]。

3.6 出院指導 由于患者有明確的職業(yè)接觸史,根據(jù)國外職業(yè)衛(wèi)生護理經(jīng)驗,護士應(yīng)強化患者勞動衛(wèi)生個體防護意識,改變不利健康的行為和環(huán)境,防治職業(yè)病的發(fā)生。告知患者今后禁止在工作場所吸煙、飲食、休息、娛樂,班后應(yīng)當換下工作服,淋浴,工作衣帽由廠方定期換洗,盡量減少接觸鎘的機會。

4 小結(jié)

對于職業(yè)性鎘中毒并發(fā)中毒性肺水腫患者,如未得到積極治療,常危及患者生命。在救治過程中,加強呼吸道護理,改善缺氧是首要措施,可避免因低氧血癥而引起心、腦、肺、腎、肝等臟器的繼發(fā)性多臟器損害。我們通過給予患者及時有效的全方位護理,重視呼吸道護理,維持有效的通氣,加強出院指導,經(jīng)治療,患者X線胸片及CT檢查均顯示雙肺無異常,出院1個月電話隨訪病情無反復,5年跟蹤隨訪,患者所在企業(yè)未再出現(xiàn)類似鎘中毒事件。

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