邵松娟，蔡蕓菲，高唯艷

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433)

風(fēng)濕性病變是我國左房室瓣狹窄最常見的病因，由于瓣葉結(jié)構(gòu)一般毀損較嚴(yán)重常需實施瓣膜置換手術(shù)。由于長時間肺靜脈淤血，患者隨病程遷延常合并不同程度的肺動脈高壓，嚴(yán)重影響患者右心功能及全身氧合狀況。左房室瓣置換術(shù)后患者肺動脈壓力多可逐漸降低，但由于長期肺動脈高壓常使肺血管發(fā)生病理性重構(gòu)，部分患者術(shù)后早期肺動脈壓力仍高于正常，甚至出現(xiàn)肺動脈高壓危象從而大大增加圍手術(shù)期病死率。故對此類患者給予合理的圍手術(shù)期處理，控制其肺動脈壓力對縮短住院天數(shù)，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后早期病死率均十分必要[1]。我科對11例左房室瓣狹窄合并肺動脈重度高壓患者加強護理措施，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2009年12月—2010年11月在我科行左房室瓣置換術(shù)且術(shù)前合并重度肺動脈高壓的患者11例，男4例，女7例;年齡27～64歲，平均年齡(48.0±10.7)歲;體重38～64 kg;其中8例為單純性左房室瓣狹窄，3例合并輕至中度左房室瓣關(guān)閉不全;瓣口面積0.4～1.3 cm2，平均0.85 cm2;心功能Ⅲ級6例，Ⅳ級5例，左室舒張末容積42～89 cm3，平均(56.0±10.4)cm3，室間隔厚度0.7～1.1 mm，術(shù)前心臟多普勒超聲估測肺動脈收縮壓為55～125mmHg，肺動脈直徑28～60mm，X線胸片示梨形心，肺動脈段凸出，雙肺紋理增粗，術(shù)前合并心衰者雙肺廣泛斑片狀陰影，以雙肺底更為嚴(yán)重。所有患者術(shù)前均合并房顫，其中合并右房室瓣關(guān)閉不全8例，肺功能減退中度減退2例、重度3例，肝功能不全4例，低蛋白血癥4例，瘀血性肝硬化1例。

1.2 手術(shù) 11例患者手術(shù)均在全身麻醉中度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，7例經(jīng)正中切口，其余4例作右側(cè)腋中線小切口經(jīng)右側(cè)第4肋間進(jìn)胸，常規(guī)上下腔靜脈及升主動脈插管建立體外循環(huán)，經(jīng)升主動脈順行灌注4℃含血冷停搏液，首劑10～20 mL/kg，此后每隔20～30 min追加10 mL/kg。探查左房室瓣后切除前瓣，后瓣沿瓣環(huán)作少量保留，術(shù)中均置換St.Jude機械瓣膜，其中27 mm 8例，29 mm 3例。復(fù)跳后恢復(fù)竇性心律者3例，結(jié)性心律6例，余2例為房顫心律。術(shù)中食管超聲顯示瓣膜功能均良好。本組患者體外循環(huán)時間49～262 min，平均(74.0±27.6)min，主動脈阻斷時間28～102 min，平均(44.0±12.8)min。

2 結(jié)果

11例患者復(fù)查心臟彩超提示，肺動脈壓力48～89 mmHg，較入院時有所降低。所有患者術(shù)后入重癥監(jiān)護室。術(shù)后72 h內(nèi)共有4例患者并發(fā)肺動脈高壓危象;并發(fā)低心排綜合征并予主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)輔助1例，該患者于術(shù)后第11天拔除IABP，后痊愈出院;并發(fā)快速房顫7例。本組患者術(shù)后正性肌力藥物平均使用(7.0±2.3)d，呼吸機輔助平均(32.0±9.6)h，所有患者經(jīng)積極治療和護理均治愈出院。隨訪1～12個月，心功能恢復(fù)至Ⅱ ～Ⅲ級。

3 護理

3.1 術(shù)前護理 改善一般狀況，絕大部分患者由于長時間服用利尿藥，術(shù)前常存在不同程度的水、電解質(zhì)及酸堿紊亂，尤其是低鉀血癥及代謝性堿中毒。此外，部分患者因右心功能受損可合并不同程度的肝腎功能受損及胃腸道淤血，食欲不良，低蛋白血癥，血管內(nèi)膠體滲透壓降低并繼發(fā)胸腹水，甚至全身營養(yǎng)不良等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)一一對癥處理。補鉀首選口服，如經(jīng)外周靜脈速度不宜超過20 mmol/h，濃度不宜超過40 mmol/L，如患者在補鉀過程中出現(xiàn)疼痛或燒灼感等不適應(yīng)立即停止補鉀，并更換為中心靜脈補鉀。做好患者的心理疏導(dǎo)，向患者簡單介紹手術(shù)過程，帶患者熟悉重癥監(jiān)護室環(huán)境，讓患者了解手術(shù)的必要性、基本方法以及手術(shù)后的對治療及護理的配合方法，減少患者的焦慮、恐懼等心理。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 血流動力學(xué)監(jiān)測，雖然1981年Foltz等[3]報道，左房室瓣狹窄的患者在手術(shù)解除梗阻后早期血流動力學(xué)即有明顯改善，但風(fēng)心病患者由于長時間的肺靜脈淤血，多有以肺小動脈肌性內(nèi)膜增生為特點的肺血管重構(gòu)，術(shù)后早期肺動脈高壓仍然存在[4]。且由于手術(shù)應(yīng)激，體外循環(huán)血液稀釋，左心功能不良，CO2潴留等諸多因素甚至可并發(fā)肺動脈高壓危象。故術(shù)后早期應(yīng)常規(guī)經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測體、肺循環(huán)壓力等各項血流動力學(xué)參數(shù)。入重癥監(jiān)護室后應(yīng)記錄導(dǎo)管插入長度并根據(jù)波形判斷其位置，每次測壓前需調(diào)試零點，換能器置于心臟同一水平。測量肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)時應(yīng)將氣囊緩慢充氣0.8～1.0 mL，同時觀察PAP波形變?yōu)镻CWP并穩(wěn)定后記錄數(shù)值，一般充氣不應(yīng)超過1.5 mL，以防氣囊破裂。注意監(jiān)護儀上肺動脈壓力的波形，如因貼壁、堵塞等造成波形不準(zhǔn)時，應(yīng)以1∶0.5肝素水2～4 mL回抽后沖洗管道，重新調(diào)零后測量壓力。漂浮導(dǎo)管和其他輸液通路要分別妥善固定和安放，防止在給患者翻身或拍背、吸痰或患者躁狂時移位或滑脫。漂浮導(dǎo)管一般在3 d內(nèi)拔除，留置超過3 d者拔除時應(yīng)作導(dǎo)管培養(yǎng)。一般術(shù)后當(dāng)日每隔4～6小時計算體、肺循環(huán)阻力，心排出量(CO)、心指數(shù)(CI)等指標(biāo)，了解患者的循環(huán)狀態(tài)以指導(dǎo)用藥，及時發(fā)現(xiàn)肺動脈壓力反跳性升高，預(yù)防肺動脈高壓危象的發(fā)生。

3.2.2 呼吸機的使用和呼吸道管理 左房室瓣狹窄并肺動脈高壓患者術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯高于其他心臟手術(shù)[5]。術(shù)后機械通氣輔助呼吸是防治肺部并發(fā)癥，控制肺動脈高壓的基礎(chǔ)。患者入重癥監(jiān)護室后立即給予呼吸機輔助通氣(SIMV模式)，記錄門齒處氣管插管刻度，檢查氣囊是否漏氣，放置牙墊以防患者將插管咬癟，并用膠布妥善固定。由于經(jīng)歷了體外循環(huán)后患者存在全身炎癥反應(yīng)，患者可突出表現(xiàn)為肺氧合功能降低，滲出增多等急性肺損傷表現(xiàn)，故在通氣策略上應(yīng)采取高氧流量、低潮氣量、高頻通氣模式，適當(dāng)加大呼氣末壓力支持，同時持續(xù)鎮(zhèn)靜減少人機對抗，防止呼吸機疲勞。本組患者呼吸機各項參數(shù)如下:FiO2為50～80%，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率14～16次/min，呼氣末正壓(PEEP)5～7 cm H2O，吸氣相附加壓力支持12～18 cm H2O，吸:呼比1∶1.5～2.0。通過上述呼吸模式可保持一定程度的過度通氣，以便將PaCO2控制于30～35 cm H2O，PaO2＞80 mmHg并減少肺泡內(nèi)滲出，從而預(yù)防因肺間質(zhì)水腫所致缺氧或CO2潴留而導(dǎo)致的肺動脈高壓危象。患者早期因炎性滲出及補液，麻醉等因素氣道內(nèi)分泌物容易蓄積，故應(yīng)及時吸痰清除氣道分泌物。但由于肺動脈高壓患者對缺氧不耐受，吸痰前應(yīng)給予100%純氧吸入2～3 min，而后注入1～2 mL濕化液稀釋痰液并誘發(fā)嗆咳反射。選用粗細(xì)合適的吸痰管，吸痰時動作應(yīng)輕柔、迅速，盡量減少刺激，并注意觀察心率、血壓、肺動脈壓力、末梢血氧飽和度(SaO2)等指標(biāo)，整個過程應(yīng)注意無菌操作。如在吸痰過程中出現(xiàn)血壓下降，肺動脈壓力增高，氧飽和度降低等應(yīng)停止吸痰，予純氧2～5 min支持，待患者穩(wěn)定，SaO2恢復(fù)至95%～100%后再次吸痰，整個操作時程不宜超過15～20 s，切忌長時間吸痰。呼吸機輔助超過3 d者作導(dǎo)管痰細(xì)菌培養(yǎng)并根據(jù)藥敏及時調(diào)整抗生素。肺動脈高壓患者原則上應(yīng)適當(dāng)延長機械通氣時間，本組患者呼吸機平均輔助(32.0±9.6)h，均在循環(huán)狀況、X線胸片及血氣分析結(jié)果滿意后順利拔除氣管插管。拔管后常規(guī)給予氨溴索、硫酸特布他林等霧化吸入，定時聽診雙肺呼吸音，翻身扣背，鼓勵患者咳痰，予呼吸訓(xùn)練器鍛煉有效呼吸，必要時經(jīng)鼻吸痰。

3.2.3 肺血管擴張劑的使用 西地那非口服制劑屬于磷酸二酯酶抑制劑，為選擇性肺血管擴張劑，對體循環(huán)影響小，且價格相對于前列環(huán)素及內(nèi)皮素受體拮抗劑更為低廉，適合我國國情。本組11例患者術(shù)后前3 d均常規(guī)經(jīng)胃管或口服給藥，劑量25～50mg，3次/d，效果良好。由于本組均為重癥肺動脈高壓患者，術(shù)后仍有4例出現(xiàn)了肺高壓危象，且均發(fā)生于術(shù)后72 h內(nèi)。這4例患者均在發(fā)作時經(jīng)連接于呼吸機吸入臂的霧化器吸入伊洛前列素。和傳統(tǒng)的前列環(huán)素類藥物相比，它具有半衰期更長(20～30 min)，可吸入治療等優(yōu)勢，和NO相比具有不易于停藥時出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，不形成毒性代謝產(chǎn)物等優(yōu)勢。遵醫(yī)囑用生理鹽水按照1:1的比例稀釋伊洛前列素溶液20μg(2 mL)，推注2 mL(含伊洛前列素10 μg)至呼吸機霧化器內(nèi)，10～15 min內(nèi)吸入，此后每6小時使用1次，并在睡眠之前完成1 d的吸入劑量，避免夜間用藥。吸入伊洛前列素常見的不良反應(yīng)包括咳嗽、頭痛、面色潮紅和下頜痛等，咽部不適和咳嗽明顯，如能忍受可不予處理;較重者可用無菌注射用水作稀釋液，癥狀多可明顯緩解。本組4例患者用藥效果良好，期間未發(fā)生上述不良反應(yīng)。

3.2.4 循環(huán)系統(tǒng)的調(diào)整及補液 左房室瓣狹窄患者行左房室瓣置換術(shù)后可因急劇增加的左心容量負(fù)荷而導(dǎo)致左室急劇擴張，甚至發(fā)生低心排綜合征。故早期應(yīng)常規(guī)經(jīng)靜脈持續(xù)泵入多巴胺5～10μg?kg－1?h－1及腎上腺素0.05～0.10μg?kg－1?h－1以維持正常的左心功能及一定的外周血管阻力，心率宜維持于90～110次/min之間，避免心肌過度牽張。對于在上述藥物最大劑量支持下血流動力學(xué)仍不穩(wěn)者應(yīng)及時匯報醫(yī)師，測量心臟指數(shù)，必要時行床旁心臟超聲檢查明確有無低心排，對有指征者及時放置主動脈內(nèi)球囊反搏裝置輔助。正性肌力藥物管道應(yīng)妥善固定安放，注意翻身、拍背、吸痰、極化液滴速及其他靜脈藥物對正性肌力藥物的影響。重癥患者換藥應(yīng)迅速，必要時在換藥時先將下一管藥物開啟，而后將前一管殘余藥物換下。體外循環(huán)手術(shù)后患者常存在液體總量過剩，第三腔隙滲出增多，故術(shù)后第1天晶體入量宜控制在500 mL以內(nèi)，容量不足者遵醫(yī)囑補充膠體(血漿、全血、白蛋白、代血漿等)以維持正常的膠體滲透壓。補液時應(yīng)量出為入，根據(jù)中心靜脈壓(CVP)或肺動脈檻壓(PCWP)調(diào)整液體總量及滴速，避免CV P＞12 cmH2O，PCW P＞17mmHg。準(zhǔn)確記錄每小時出入量，在循環(huán)穩(wěn)定的前提下可適當(dāng)利尿排除多余液體，出量平衡或略大于入量，以間接降低肺動脈壓力，避免短時間內(nèi)多進(jìn)多出。此外，對于術(shù)后首日常出現(xiàn)的高糖、低鉀、高乳酸血癥，應(yīng)根據(jù)動脈血氣復(fù)查結(jié)果及時對癥調(diào)整。

3.2.4 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 術(shù)后患者可因鎮(zhèn)靜效果不佳出現(xiàn)人機對抗，增加呼吸肌做功;側(cè)切口者尚可因劇烈疼痛而影響呼吸幅度，這些因素均可導(dǎo)致PaCO2及PaO2降低，進(jìn)而導(dǎo)致肺動脈壓力上升。本組患者在達(dá)到拔管指征前均予丙泊酚1 mg?kg－1?h－1，嗎啡0.01～0.02 mg?kg－1?h－1靜脈持續(xù)泵入。用藥過程中應(yīng)注意血壓變化，防止鎮(zhèn)靜過深引起血壓下降。我們在預(yù)計拔管前1 h左右停用鎮(zhèn)靜藥物，期間患者如有躁動給予小劑量異丙酚間斷鎮(zhèn)靜，待神志清醒后更換呼吸機模式為CPAP輔助約半小時，復(fù)查血氣分析如良好且患者能配合拔管則及時向醫(yī)生匯報，保證最佳拔管時間。

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