賈玉芳

(江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)科,江蘇昆山,215300)

胎母輸血綜合征(FMH)指因某種原因胎兒血液通過(guò)胎盤(pán)時(shí)發(fā)生出血,其血液通過(guò)絨毛間隙進(jìn)入母體血循環(huán),引起胎兒貧血或母體溶血性反應(yīng)的一組征候群,極為少見(jiàn)[1]。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡、新生兒貧血、休克、死亡,圍產(chǎn)兒病死率達(dá)33%～50%。FMH起病隱匿,缺乏特異性的先驅(qū)癥狀和診斷標(biāo)準(zhǔn),從而導(dǎo)致早期宮內(nèi)診斷較困難。現(xiàn)將本院2009年9月～2010年9月診治的3例胎母輸血綜合征病例報(bào)道如下。

1 病例資料

病例1,27歲,住院號(hào):221155。停經(jīng)39周+5,無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(NST)無(wú)反應(yīng),于 2009年11月16日入院?；颊咴衅谡?guī)產(chǎn)前檢查,核對(duì)預(yù)產(chǎn)期無(wú)誤。生育史0-0-1-0。B超頭位,BPD:93 mm,AD:98 mm,FL:73 mm,羊水 37/45/35/15 mm,胎盤(pán)前壁厚度30 mm,分級(jí)3級(jí),臍帶繞頸1周。輔助檢查:血紅蛋白101 g/L,血型AB型,RH陽(yáng)性。診斷:G2P0孕39周+5 LOA待產(chǎn),因NST無(wú)反應(yīng)予人工破膜術(shù),羊水清,胎心150次/min,復(fù)查NST:胎心率基線 140次/min,無(wú)變異,振幅10次/min,未見(jiàn)明顯胎動(dòng),可見(jiàn)減速 1次,最低減至105次/min,持續(xù)約30秒,正弦波,考慮胎兒窘迫,立即行剖宮產(chǎn)術(shù)娩出1男嬰,評(píng)分8～9分,重 3 600 g,新生兒無(wú)窒息,但全身皮膚蒼白水腫,胎盤(pán)、臍帶檢查未見(jiàn)異常。轉(zhuǎn)新生兒科,全身水腫,隨后出現(xiàn)休克、代謝性酸中毒、心衰等床邊胸片檢查示兩肺紋理增多,心影增大,肝影增大;查血常規(guī):N 0.129,Hb 51 g/L,B型RH陽(yáng)性,plt 280×109/L,予氣管插管、持續(xù)心臟按壓、持續(xù)面罩加壓給氧,同時(shí)予強(qiáng)心、擴(kuò)容等治療無(wú)效,于出生后2 h新生兒死亡。尸體解剖結(jié)果:胎母輸血綜合征。產(chǎn)后2周查產(chǎn)婦甲胎蛋白 26.8 μ g/L。

病例2,28歲,住院號(hào):244053。因“停經(jīng)38周,臀位,門(mén)診NST無(wú)反應(yīng)半天”于2010年9月4日入院。生育史 0-0-5-0,人工流產(chǎn) 1次,自然流產(chǎn)4次。B超單胎妊娠,胎兒存活,臀位,雙頂徑93 mm,腹徑93 mm,股骨長(zhǎng)70 mm,羊水26/12/31/17 mm,胎盤(pán)右前壁,厚 39 mm,3級(jí),S/D 2.0。入院后復(fù)查NST見(jiàn)1次胎心減速,最低減至90次/min,持續(xù)約1 min恢復(fù),考慮臀位、胎兒窘迫,立即行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù);術(shù)中娩1女?huà)?Apgar評(píng)分5～7分,羊水Ⅱ度,無(wú)明顯水腫。新生兒皮膚蒼白程度與窒息程度不符合,胎盤(pán)、臍帶檢查未見(jiàn)異常。轉(zhuǎn)新生兒科,急查血常規(guī)為WBC 31.850×109/L,PLT 324×109/L,RBC 1.91×1012/L,Hb 68 g/L,新生兒網(wǎng)織紅細(xì)胞0.062,血型B型、RH陽(yáng)性。考慮胎母輸血綜合征,立即擴(kuò)容并輸血50 mL,經(jīng)多次輸血治療痊愈,產(chǎn)婦產(chǎn)后查 :甲胎蛋白 1 548.00 μ g/L,產(chǎn)后 5天復(fù)查為 536.50 μ g/L。

病例3,26歲,住院號(hào):218154,停經(jīng)40周+1,不規(guī)則下腹痛2009年10月7日入院。生育史0-0-0-0。血常規(guī):Hb130 g/L,B型血,Rh陽(yáng)性。NST及CST無(wú)異常。產(chǎn)程進(jìn)展順利,宮口開(kāi)全,娩1男嬰,Apgar評(píng)分 5～7分,新生兒蒼白與窒息不符,初步復(fù)蘇后轉(zhuǎn)新生兒科治療,Bp 78/61 mmHg,P184次/min,新生兒全身皮膚蒼白,心率約110次/min。急查血常規(guī):Hb 107 g/L,血型B型,Rh陽(yáng)性,HCT 36%,WBC 16.0×109/L,直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陰性,立即予生理鹽水90 mL/h擴(kuò)容、維生素k1、止血敏防止出血、輸血等治療,予輸濃縮紅細(xì)胞30 mL,復(fù)查血色素好轉(zhuǎn),此后又輸濃縮紅細(xì)胞1次,共輸血90 mL,出生后1周復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常,健康出院。

2 討 論

FMH的臨床表現(xiàn)取決于胎兒的失血速度及失血量,短時(shí)間內(nèi)快速大量出血可造成胎兒嚴(yán)重貧血、死胎及宮內(nèi)缺氧。FMH部分病例的臨床表現(xiàn)為[2-3]:胎動(dòng)減少或消失,胎心監(jiān)護(hù)異常,B超可發(fā)現(xiàn)胎兒水腫、肝臟腫大;母親可因血型不合出現(xiàn)溶血性輸血反應(yīng)。需與以下疾病鑒別[4-5]:①蒼白窒息出生前多有分娩合并癥或?qū)m內(nèi)窘迫,新生兒有青紫呼吸困難或暫停、心率減慢及無(wú)Hb降低等可與本病鑒別。②重癥新生兒溶血病也可有蒼白貧血,但常伴水腫、肝脾腫大,生后24 h內(nèi)即出現(xiàn)黃疸,可與本病鑒別,確診溶血病需靠特異性血型抗體檢查。在多數(shù)情況下,由于FMH的隱匿性及癥狀的非特異性,FMH的產(chǎn)前診斷不易做出,主要依靠母親自覺(jué)胎動(dòng)減少或消失、超提示有胎兒水腫、胎心率正弦波圖形進(jìn)行診斷。該病的實(shí)驗(yàn)室檢查方法主要有[6-7]:①紅細(xì)胞酸洗脫實(shí)驗(yàn)(KB實(shí)驗(yàn)),該實(shí)驗(yàn)敏感性高,但費(fèi)時(shí)、重現(xiàn)性低,而且血涂片的厚薄、酸堿度等因素均可影響計(jì)算的準(zhǔn)確性;②流式細(xì)胞儀:較KB實(shí)驗(yàn)更準(zhǔn)確;③母血胎兒血紅蛋白含量測(cè)定;④母血甲胎蛋白(AFP)測(cè)定;⑤彩色多普勒超聲;⑥熒光標(biāo)記技術(shù)。

FMH產(chǎn)前明確診斷后應(yīng)盡早治療,根據(jù)胎齡及病情嚴(yán)重程度制定治療方案。孕周<32周可行宮內(nèi)輸血治療;孕周>35周應(yīng)及時(shí)終止妊娠。產(chǎn)后明確診斷的新生兒,應(yīng)對(duì)新生兒及時(shí)進(jìn)行輸血治療。對(duì)于血?dú)夥治鲇兴嶂卸颈憩F(xiàn)的重癥患者,應(yīng)及時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣,采取循環(huán)支持、及時(shí)防治感染、保護(hù)重要臟器等措施[8-9]。

綜上,臨床工作中如遇到反復(fù)NST異?；蛱?dòng)減少的孕婦,可行母血AFP測(cè)定,有條件者可行母血胎兒血紅蛋白含量測(cè)定、KB實(shí)驗(yàn)、B超測(cè)定胎兒大腦中動(dòng)脈收縮期血流峰值可預(yù)測(cè)FMH的發(fā)生率,并根據(jù)孕周確定治療方案,提高圍產(chǎn)兒的存活率。

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