王 靜,丁曙晴,劉 飛,金 洵

(1.江蘇省南京市中醫(yī)院肛腸中心,江蘇南京,210001;2.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京,210029)

肛管直腸壓力測(cè)定是通過生理學(xué)檢查評(píng)估肛門括約肌功能,可以明確反映肛門直腸部的動(dòng)力學(xué)特征,為診斷和治療提供精確、量化的指標(biāo),是一種安全、簡(jiǎn)便、無損傷、無痛苦的檢查技術(shù)[1-2]。本院從90年代開展此項(xiàng)技術(shù),目前已開展4 000多例。本文對(duì)2009年1月～2009年12月990例肛管直腸壓力測(cè)定結(jié)果進(jìn)行分析,探討影響測(cè)定結(jié)果的因素,以指導(dǎo)臨床護(hù)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2009年1月～2009年12月本院990例同期檢查患者結(jié)合排糞造影、鋇灌腸、表面肌電評(píng)估、肛門指檢等檢查以及詳細(xì)的病史詢問。經(jīng)超聲和血生化等檢查除外肝膽胰疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病及全身性疾病,氣囊逼出試驗(yàn)均為陰性。肛門壓力測(cè)定、排糞造影及肌電圖測(cè)定正常。檢測(cè)前囑患者排空糞便。同期檢查患者結(jié)合排糞造影、鋇灌腸、表面肌電評(píng)估、肛門指檢等檢查以及詳細(xì)的病史詢問。經(jīng)超聲和血生化等檢查除外肝膽胰疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病及全身性疾病,氣囊逼出試驗(yàn)均為陰性。肛門壓力測(cè)定、排糞造影及肌電圖測(cè)定正常。檢測(cè)前囑患者排空糞便。

1.2 方法

取左側(cè)臥位,將輻射狀水灌注測(cè)壓導(dǎo)管(采用輻射狀4通道測(cè)壓導(dǎo)管),插入直腸壺腹(距肛門約8 cm),用勻速拖拉器(1 cm/s)拖出肛門,測(cè)量肛管功能長(zhǎng)度。再將測(cè)壓導(dǎo)管置入距肛門6 cm處,令患者做用力排便的動(dòng)作測(cè)得直腸排便壓(采用瑞典Medtronic Synectics公司生產(chǎn)的高分辨多通道胃腸功能監(jiān)測(cè)儀PC Polygraf HR;然后手法拖出1 cm,逐次測(cè)量5 cm、4 cm、3 cm、2 cm、1 cm各處的壓力。在測(cè)壓導(dǎo)管置入距肛門2 cm(肛管高壓帶區(qū))處,測(cè)得靜息壓并囑患者用力收縮,測(cè)得最大收縮壓。繼將測(cè)壓導(dǎo)管前的刺激氣囊插入直腸壺腹,測(cè)壓孔置于距肛門2 cm(肛管高壓帶區(qū)),分別向刺激囊內(nèi)快速(1～2 s)注入10 mL、20 mL、30 mL、40 mL 、50 mL 氣體 ,檢測(cè)直腸肛管抑制反射,在快速注入50 mL氣體的曲線內(nèi)測(cè)得舒張壓。最后測(cè)壓導(dǎo)管置入距肛門2 cm處,向刺激囊內(nèi)注氣,測(cè)出直腸感覺閾值、排便感覺閾值及最大耐受量。

1.3 觀察指標(biāo)

主要檢測(cè)肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸肛管收縮反射、抑制反射、排便弛緩反射、肛管舒張壓、括約肌功能長(zhǎng)度、直腸感覺閾值及最大耐受量等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

990例患者中有90例肛管直腸壓力測(cè)定檢查存在著誤差,其中腸道準(zhǔn)備不充分24例,患者理解不全面導(dǎo)致配合不好34例,設(shè)備調(diào)試不當(dāng)32例。

患者腸道準(zhǔn)備不夠充分,直腸內(nèi)有大量殘余便導(dǎo)致直腸肛管抑制反射未能引出,肛管舒張壓無法測(cè)得,最大耐受量下降等。當(dāng)患者對(duì)操作步驟不能充分理解,不能夠很好的配合,特別是老年和年幼患者,容易將肛門的收縮及努掙動(dòng)作混淆時(shí),排便弛緩反射及最大收縮壓做出結(jié)果與指診結(jié)果不相符。壓力測(cè)定儀的導(dǎo)管堵塞或灌注壓力下降會(huì)引起水流速度減慢而導(dǎo)致基線不穩(wěn)、肛管靜息壓下降、最大收縮壓下降、排便弛緩反射未測(cè)出。

3 討 論

肛管直腸壓力測(cè)定是一個(gè)功能性檢查,它與操作者的經(jīng)驗(yàn)、儀器的情況,以及受試患者自身的認(rèn)知、配合度、本身身體狀態(tài)有關(guān);甚至包括檢測(cè)時(shí)的環(huán)境都會(huì)影響檢查結(jié)果的精確性[3-4]。經(jīng)過測(cè)壓前詳細(xì)詢問病史,測(cè)壓后肛門直腸指診,并結(jié)合臨床其它檢查,如:排糞造影、結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)、肌電圖等。

由于患者檢查前準(zhǔn)備不夠充分,往往會(huì)造成檢查無法進(jìn)行。因此檢查前要與患者有良好的溝通,告知患者做這項(xiàng)檢查的必要性和對(duì)這項(xiàng)檢查進(jìn)行解釋。測(cè)壓操作的流程,每一個(gè)步驟患者都要充分理解。最重要的是向患者解釋該項(xiàng)評(píng)估是無痛的,以取得他們積極主動(dòng)的配合,以便獲得良好的檢查結(jié)果。直腸肛管內(nèi)留存的大便會(huì)阻塞管腔出水口,引起壓力數(shù)值偏高,因此,檢查前2 h患者需要使用1支到2支磷酸鹽灌腸液灌腸[5]。但是不要在檢查進(jìn)行前進(jìn)行灌腸,因?yàn)橐淮吻鍧嵐嗄c可影響腸粘膜、腸道運(yùn)動(dòng)達(dá)數(shù)小時(shí)之久[6]?；颊唧w位為左側(cè)臥位并且屈髖屈膝,全身及肛管呈放松狀態(tài),患者收縮時(shí)應(yīng)該使用肛門括約肌的力量[7],而不是臀部或腹部的力量。

由于機(jī)器的調(diào)試不當(dāng),從而引起檢查結(jié)果誤差偏大。因此操作前應(yīng)檢查儀器各導(dǎo)管的連接,開關(guān)有無打開。注水導(dǎo)管容易因管中氣泡影響結(jié)果,一般將導(dǎo)管連接在機(jī)器上,并使水流通過5 min以上才能開始檢查。為使測(cè)壓孔不被堵塞,本院用純凈的蒸餾水灌注,保持導(dǎo)管的通暢。4個(gè)出水口都要有相同速度的水流出,水流速度是嚴(yán)格控制的。測(cè)壓儀的壓力灌注袋壓力維持在250～300 mmHg之間,灌注壓力低時(shí),肛管運(yùn)動(dòng)細(xì)節(jié)不易顯示,壓力變化的速度也不能及時(shí)顯示,易被糞便堵塞。校準(zhǔn)測(cè)壓機(jī)器,一般采用低位、高位、零位的校準(zhǔn)方式,4個(gè)通道放入肛門前都在零位上,必要時(shí)重新校準(zhǔn)。

檢查前不應(yīng)該進(jìn)行肛門指檢,指檢會(huì)影響壓力測(cè)定精確性[8]。潤滑后的導(dǎo)管插入肛門時(shí),同時(shí)需用潤滑的食指做引導(dǎo),防止導(dǎo)管在直腸腔內(nèi)反折或打圈,且動(dòng)作要緩慢。導(dǎo)管插入肛門后,待基線平穩(wěn)后讓病人咳嗽來檢查4個(gè)通道的開放程度。如果某一導(dǎo)聯(lián)的壓力過高可能是由于該導(dǎo)聯(lián)出水口接觸到了直腸壁或者被糞便堵塞引起。每一步驟之間要留出足夠的時(shí)間,能讓導(dǎo)管的定位線回到基線位置。

因肛管直腸測(cè)壓誤差較大限制臨床應(yīng)用[9],為排除影響測(cè)定結(jié)果的諸多因素,指導(dǎo)臨床護(hù)理,本研究開展時(shí)間較短,臨床經(jīng)驗(yàn)尚待積累,探討誤差分析進(jìn)一步減小及避免誤差存在。

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