陳旭華

(江蘇省南京明基醫(yī)院急診科,江蘇南京,210019)

有機磷中毒是急診常見的高致死率的急癥之一,其搶救中的主要藥物是阿托品,合理使用阿托品是搶救成功的關(guān)鍵,而阿托品的用量沒有具體的量化標準,且病人存在個體差異,因此其用量一直是困擾急診醫(yī)生的難題之一[1-2]。阿托品多是傳統(tǒng)的間斷靜脈給藥,極易導致病人血藥濃度不平穩(wěn),用藥量不易把握,以致出現(xiàn)用藥不足,搶救效果差,甚至阿托品過量或中毒等現(xiàn)象[3]。本院急診采用持續(xù)微量泵泵入阿托品并嚴格觀察使之阿托品化,防止出現(xiàn)阿托品過量及中毒的方法搶救急性有機磷中毒,取得良好療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年10月～2010年9月本院急診科收治的42例有機磷中毒病例,其中男16例,女26例,年齡28～58歲,平均(43±3.6)歲,均為有機磷農(nóng)藥中毒,其中輕度2例,中度5例,重度35例。急性有機磷中毒分3級:輕度中毒主要出現(xiàn)輕度毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀;中度中毒在毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀加重的同時,出現(xiàn)較明顯的煙堿樣癥狀;重度中毒為上述癥狀進一步加重,中樞癥狀更為突出。

1.2 方法

所有患者入院后均接受催吐、洗胃、導瀉以及膽堿酯酶復活劑,持續(xù)微量泵泵入阿托品30～40 mL/h,1～2 h后根據(jù)患者情況,調(diào)整泵入速度,直至出現(xiàn)阿托品化,并以維持劑量繼續(xù)維持數(shù)天,防止出現(xiàn)中間綜合征以及病情反跳。搶救過程中需密切觀察患者生命體征、神智,瞳孔,皮膚,心率,雙肺聽診羅音以及膽堿酯酶活性。防止出現(xiàn)阿托品用量不足、過量或者阿托品中毒現(xiàn)象。

1.3 阿托品過量及中毒的診斷標準

若出現(xiàn)下述癥狀[4]:譫妄、躁動、胡言亂語、幻覺、定位定向障礙甚至昏迷等中樞神經(jīng)興奮癥狀;心率>100次/min;體溫>38.0℃。且停用或減量使用阿托品后癥狀好轉(zhuǎn)則提示阿托品已使用過量或已經(jīng)出現(xiàn)阿托品中毒。

1.4 觀察指標

觀察并記錄患者達到阿托品化的時間,阿托品化需藥量,阿托品總用量。密切注意病人阿托品中毒、病情反跳、中間綜合癥等副反應(yīng)發(fā)生。

2 結(jié)果

本組患者應(yīng)用持續(xù)微量泵泵入阿托品達到阿托品化的平均時間為(138.5±38.2)min,阿托品化需藥量(78.3±6.8)mg,阿托品總用量(179.6±16.5)mg,平均住院時間(9.7±3.2)d。嚴格觀察患者情況并且根據(jù)患者情況調(diào)整用藥量和泵入速度后,出現(xiàn)阿托品過量及中毒2例(4.76%),出現(xiàn)病情反跳3例(7.14%),出現(xiàn)中間綜合征者2例(4.76%)。除5例死亡外,其余患者均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院,治愈率88.10%。

3 討 論

阿托品是抗膽堿能藥物,在搶救急性有機磷中毒的藥物中尤為重要,靜注阿托品于1～4 min內(nèi)開始起效,8 min內(nèi)達到高峰,生物半衰期約2 h,因此達到阿托品化或者維持阿托品化需要間斷或者持續(xù)給藥[5]。而本研究采用微量泵靜脈持續(xù)泵入阿托品,較常規(guī)的靜脈間斷重復給藥具有給藥速度及用量更加平衡,藥物消除速度也更為平穩(wěn),血藥濃度更加平穩(wěn),有效減少了達到阿托品化的需藥量,縮短了達到阿托品化所需要的時間,降低了并發(fā)癥發(fā)生率,提高了搶救效率,并且這一方式有效減輕了護理人員的工作量,在大量群體中毒事件的搶救中優(yōu)勢更加明顯。

阿托品化指在給予足量阿托品治療后,M樣癥狀(毒蕈堿樣癥狀)消失或出現(xiàn)輕度阿托品化反應(yīng),如瞳孔擴大、口干、皮膚潮紅干燥、心率增快、血壓偏高甚至出現(xiàn)躁動[6]。阿托品化與阿托品過量或中毒的鑒別受到多種因素的影響導致臨床難以鑒別,本研究總結(jié):阿托品可阻斷支配瞳孔括約肌的副交感神經(jīng),從而使交感神經(jīng)相對興奮,出現(xiàn)瞳孔擴大,但長時間大劑量給予阿托品治療后,瞳孔大小與阿托品用量之間就失去了其原有的正相關(guān)性[7-8];體溫在短期內(nèi)升高是阿托品過量或者中毒的特異性表現(xiàn),但其敏感性不高,在鑒別阿托品化和阿托品過量或中毒方面的應(yīng)用受到限制;出現(xiàn)阿托品化后肺部聽診可有濕羅音減少,但肺水腫、洗胃液誤吸、肺部感染等均可出現(xiàn)肺部濕羅音,若不加以鑒別,盲目認為未達到阿托品化繼而加大阿托品用量,可導致出現(xiàn)阿托品過量甚至中毒。另外呼吸衰竭、酸堿平衡失調(diào)、腦水腫等合并癥均可影響阿托品化與阿托品過量或中毒的鑒別,總之在鑒別阿托品化與阿托品過量或中毒時需要全面觀察患者的生命體征以及病情變化,切勿以點蓋面錯誤判斷導致阿托品用量過大。

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