鄒守平,黃強(qiáng),譚小云,胡維帆,趙強(qiáng),葉力

(浙江省舟山市解放軍第413醫(yī)院骨科,浙江舟山 316000)

經(jīng)后路 AF椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折具有復(fù)位固定可靠,且手術(shù)操作簡便等優(yōu)點(diǎn),可重建椎體高度和生理曲度,預(yù)防后凸畸形及繼發(fā)神經(jīng)損傷等。目前在國內(nèi)外已廣泛開展,本文通過對我院2005年5月至2008年5月收治資料詳盡的 48例胸腰椎單節(jié)段骨折患者經(jīng)后路切開復(fù)位 AF系統(tǒng)椎弓根內(nèi)固定治療效果進(jìn)行分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例,男性40例,女性8例;年齡20～55歲,平均36.5歲。骨折節(jié)段：T113例,T129例,L123例 ,L2 11例,L32例。骨折按Denis分型,爆裂型11例,壓縮型37例。術(shù)前有不完全性神經(jīng)損傷者 27例,完全性神經(jīng)損傷者 1例,按 Frankel分級,A級1例,B級3例,C級9例,D級15例。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均于傷后 1周內(nèi)在全麻下進(jìn)行手術(shù)?；颊吒┡P位,腹部懸空,以傷椎棘突為中心取后正中切口,從兩側(cè)分離豎脊肌至椎板,暴露傷椎及傷椎上下椎至小關(guān)節(jié)突及橫突。椎弓根釘入釘點(diǎn)遵照Weinstein的解剖定位法,即置釘椎上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中軸線交點(diǎn),緊靠骨嵴的外上方,稍咬平該骨嵴后,用探針憑手感稍作旋轉(zhuǎn)緩慢順椎弓根管道進(jìn)入椎體,用 C型臂X線機(jī)透視證實(shí)無誤后,用攻絲器攻絲后依次擰入 4枚螺釘至 3/4深度。再次用C型臂X線機(jī)透視證實(shí)無誤后,安放左、右螺紋桿并旋緊自鎖螺帽。輪流旋轉(zhuǎn)兩側(cè)螺桿中部的正反螺紋角度螺栓以達(dá)到沿生理前凸的軸向撐開(若Chance骨折則相反操作,壓縮后柱)。調(diào)整完畢,在每個(gè)自鎖螺帽上方擰緊保險(xiǎn)螺帽,安裝橫連桿。再次用C型臂線光機(jī)透視檢查復(fù)位固定情況。其中28例有神經(jīng)損傷患者行椎板減壓,并將咬除的骨質(zhì)植于橫突間,本組均未取髂骨植骨。

1.3 隨訪結(jié)果 隨訪時(shí)間2～5年,平均3.6年。48例均于術(shù)前、術(shù)后、內(nèi)固定取出前及末次隨訪時(shí)拍攝胸腰椎正側(cè)位X線片,其中10例于末次隨訪時(shí)行 CT檢查。

2 結(jié) 果

術(shù)前有不完全性神經(jīng)損傷者(27例)均恢復(fù) Frankel分級Ⅰ級或以上,完全性神經(jīng)損傷者(1例)無明顯恢復(fù),術(shù)后Frankel分級 A級1例,B級0例,C級1例,D級4例,E級22例。以傷椎上下椎高度平均值作為傷椎正常平均值,本組傷椎前后緣高度由術(shù)前 38%(20%～55%)和 65%(30%～80%)恢復(fù)到術(shù)后的 94%(90%～ 100%)與 98%(92%～100%),術(shù)后隨訪2～5年,椎體前后緣高度丟失 10%與9%。CT示 90%(9/10)的患者傷椎椎體內(nèi)存在空隙,且與上方椎間隙延續(xù)。傷椎固定節(jié)段上下椎間隙部分變窄,上間隙較重。28例行橫突間植骨,僅2例融合,其余融合質(zhì)量較差。內(nèi)固定螺釘斷裂 1例。

3 討 論

各種經(jīng)椎弓根短節(jié)段復(fù)位固定系統(tǒng)都能在不同程度達(dá)到三維復(fù)位固定,力學(xué)上比長節(jié)段的單純后柱固定合理,避免了醫(yī)源性后凸,使胸腰椎脊柱骨折的療效大為提高。但RF以前的種種裝置的復(fù)位原理是先恢復(fù)椎體后部(中柱)高度,再憑借手工靠攏螺釘尾部產(chǎn)生生理前凸,精確度與力量均欠缺,最后再提供軸向撐開力[1]。其螺釘直徑小、關(guān)節(jié)多,術(shù)后在反復(fù)的生理負(fù)載中易致關(guān)節(jié)松動(dòng)。AF內(nèi)固定系統(tǒng)憑借螺桿兩端釘孔預(yù)制的傾斜角(有 6°和12°兩種)和半球形面的自鎖螺帽,當(dāng)擰緊螺帽時(shí)即迫使椎弓根螺釘分別向近、遠(yuǎn)端扇形張開至3°或6°,從而帶動(dòng)固定節(jié)段的脊柱精確地恢復(fù),并固定在6°或12°的生理前凸。最后調(diào)節(jié)螺桿中部的正反螺紋角度螺栓,提供均勻的沿生理前凸軸向的撐開力(對 Chance骨折則為加壓力),達(dá)到生理前凸和傷椎前中柱高度同步恢復(fù),矯正后凸畸形。并可通過伸展前后縱韌帶和纖維環(huán)的牽張作用使椎管內(nèi)和椎體前緣的骨折塊及突出的椎間盤不同程度復(fù)位[2],椎管獲得有效減壓,為脊髓損傷的恢復(fù)創(chuàng)造有利的環(huán)境[3,4],且整套內(nèi)固定系統(tǒng)植入及骨折復(fù)位過程簡化[5]。

胸腰椎爆裂型骨折時(shí),椎間盤剛度增大導(dǎo)致終板骨折,髓核擠入椎體內(nèi),椎體內(nèi)骨小梁結(jié)構(gòu)被破壞,體位復(fù)位、椎弓根內(nèi)固定撐開復(fù)位時(shí)先充分撐開松弛的椎間盤,再通過附著于傷椎周緣的纖維環(huán)使傷椎高度恢復(fù),并矯正后凸畸形。但擠入椎體中部的髓核、破碎的終板和骨小梁因無纖維環(huán)附著不能同時(shí)復(fù)位,椎體內(nèi)空隙不會發(fā)生骨愈合,而由纖維性組織充填[3,4]。松弛的椎間盤在內(nèi)固定取出前即變窄,取出后進(jìn)一步退變,因骨折時(shí)傷椎上方椎間盤的損傷較重,故退變以傷椎上方椎間隙為主,其次是下方椎間隙。

AF內(nèi)固定系統(tǒng)能使塌陷的椎體充分撐開,造成 X線復(fù)位良好影像,其實(shí)并未完全恢復(fù)結(jié)構(gòu)上的完整性,也不具備負(fù)重功能,載荷主要通過后路內(nèi)固定傳導(dǎo),這時(shí)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定也可能發(fā)生變形甚至斷裂。Mermelstein等[6]通過生物力學(xué)表明,后路 AF內(nèi)固定后經(jīng)椎弓根向傷椎內(nèi)注入凝固性羥基磷灰石骨水泥,可增加骨折穩(wěn)定性,并減少椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)力。

本組 20例未做植骨,28例僅將椎板減壓咬除的骨質(zhì)植于橫突間,均未取髂骨植骨。由于橫突周圍附著的肌肉、韌帶較多,植骨床常處理得不夠理想,加上植骨量不足,融合質(zhì)量常較差,從而使內(nèi)固定持續(xù)負(fù)載,所以在骨折愈合前避免過早負(fù)重活動(dòng)是防止斷釘和松動(dòng)的重要步驟[7],本組1例斷釘患者有過早負(fù)重活動(dòng)史。

經(jīng)后路 AF系統(tǒng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折雖存在術(shù)后矯正度丟失,但因其結(jié)構(gòu)簡單、力學(xué)合理、復(fù)位固定可靠且手術(shù)操作簡便,臨床療效較滿意,仍是一種治療胸腰椎骨折的有效方法。

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