李麗娟,董曉鶯,陳清麗,劉艷麗,鄧彥媚

(廣東省東莞市橋頭醫(yī)院外科,廣東 東莞 523538)

隨著社會的進(jìn)步,人口結(jié)構(gòu)向老齡化發(fā)展,髖部骨折是老年人的常見損傷。由于老年人血管彈性差、高血脂等疾病可使血液處于高凝狀態(tài),髖部手術(shù)后易發(fā)生下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DV T)。DV T不但會造成患肢栓塞部位的局部疼痛,而且可向近端主干靜脈蔓延,并發(fā)靜脈功能不全,引起肢體的嚴(yán)重腫脹或血栓脫落后引起栓塞,危及生命。因此,在DV T發(fā)生之前的亞臨床階段將其阻斷是骨科護(hù)理的重點(diǎn)[1]。近年來我院骨科在整體護(hù)理中實(shí)施“預(yù)防優(yōu)于治療”的護(hù)理策略,對老年人髖部骨折術(shù)后在抗凝治療的同時(shí)配合加強(qiáng)早期踝泵運(yùn)動的方法預(yù)防 DV T形成收到了顯著的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月至2010年9月我科共收治髖部術(shù)后患者138例,男77例,女61例;年齡48～83歲,平均年齡65歲。股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù) 28例,粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)44例,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)66例。將術(shù)后早期進(jìn)行踝泵運(yùn)動的59例患者作為預(yù)防組,術(shù)后未進(jìn)行踝泵運(yùn)動的 79例患者作為對照組。其中預(yù)防組男 33例,女26例;對照組男 44例,女35例;兩組年齡、性別、病情等方面比較無顯著差異,具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 預(yù)防組給予早期加強(qiáng)踝泵運(yùn)動的護(hù)理干預(yù),即術(shù)后麻醉清醒后即指導(dǎo)開始進(jìn)行踝泵運(yùn)動,并堅(jiān)持至術(shù)后 4～ 8周。對照組僅給予一般常規(guī)護(hù)理。預(yù)防組和對照組均常規(guī)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行預(yù)防性藥物抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組病人術(shù)后均觀察患肢腫脹與否及腫脹程度、患肢腓腸肌是否擠壓痛、下肢靜脈彩色超聲結(jié)果,借以判斷是否發(fā)生DV T。將患肢出現(xiàn)腫脹、腓腸擠壓痛、下肢靜脈彩色超聲提示深靜脈血栓(包括腓腸肌靜脈血栓)作為髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理時(shí)嚴(yán)密觀察患肢的腫脹程度、皮膚溫度、顏色及感覺,雙下肢進(jìn)行對比,必要時(shí)測量雙下肢同一平面周徑并做好標(biāo)記,以便比較,發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)腫脹、腓腸擠壓痛立即報(bào)告醫(yī)生行下肢靜脈彩色超聲檢查確診并處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療護(hù)理效果 預(yù)防組59例和對照組79例術(shù)后均按醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)的低分子干素鈉抗凝治療,并均得到護(hù)理隨訪6個(gè)月。預(yù)防組術(shù)后麻醉蘇醒后即刻進(jìn)行踝泵運(yùn)動,并堅(jiān)持至術(shù)后 4～8周,4例在術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)了傷肢腫脹,下肢血管彩色超聲檢查證實(shí) 2例股靜脈血栓形成,1例靜脈血栓形成,1例腓腸肌靜脈血栓;5例在術(shù)后48 h～ 1周出現(xiàn)傷肢腫脹、腓腸肌壓痛,下肢血管彩色超聲檢查證實(shí) 2例股靜脈血栓形成,2例靜脈血栓形成,1例腓腸肌靜脈血栓。對照組 9例在術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)了傷肢腫脹,下肢血管彩色超聲檢查證實(shí) 5例為股靜脈血栓形成,4例靜脈血栓形成;13例術(shù)后 48h～1周出現(xiàn)傷肢腫脹,腓腸肌壓痛,下肢血管彩色超聲檢查證實(shí) 3例股靜脈血栓形成,4例靜脈血栓形成,6例腓腸肌靜脈血栓;1例在術(shù)后 6周出現(xiàn)傷肢腫脹,腓腸肌壓痛,下肢血管彩色超聲檢查證實(shí)為腓腸肌靜脈血栓形成。對術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的患者,早發(fā)現(xiàn)、早治療,經(jīng)放置濾網(wǎng)、溶栓等治療,大多數(shù)可避免嚴(yán)重后果,但對照組中有 1例出現(xiàn)致死性肺栓塞。

2.2 兩組 DV T發(fā)生率(%)的比較 預(yù)防組 59例,共發(fā)生DV T9例,發(fā)生率為 15.3%;對照組 79例,共發(fā)生 DV T23例,發(fā)生率為29.11%。組間比較采用χ2檢驗(yàn),χ2=103.651, P＜0.01,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

3.1 踝泵運(yùn)動的意義 下肢深靜脈血栓形成是老年人髖部術(shù)后常見并發(fā)癥,多發(fā)生于腓腸肌靜脈叢,而且可向近端主干靜脈蔓延,并發(fā)靜脈功能不全,引起下肢靜脈血流障礙,妨礙肢體功能的恢復(fù),血栓脫落后可并發(fā)肺栓塞。且一旦DV T形成,即使采用抗凝、溶栓等治療措施,對已形成的血栓也難以奏效。踝泵運(yùn)動就是通過踝關(guān)節(jié)的最大背伸、屈跖運(yùn)動和最大的內(nèi)翻與外翻(環(huán)轉(zhuǎn))運(yùn)動,起到像泵一樣的作用,促進(jìn)下肢的血液循環(huán)和淋巴回流。一些彈力襪和通過充氣產(chǎn)生壓力的儀器雖然可以幫助遠(yuǎn)端的血液和淋巴回流,但這都只能是被動運(yùn)動,下肢的肌肉沒有主動運(yùn)動,對肌肉只是擠壓,不但不會增強(qiáng)肌力,對促進(jìn)下肢循環(huán)的效果差很多,而且彈力襪過緊則有損傷血管壁的可能,增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。踝泵運(yùn)動的最大背伸、屈跖運(yùn)動和最大的內(nèi)翻與外翻可以增強(qiáng)下肢脛前肌、股四頭肌、比目魚肌、腓腸肌、股二頭肌等肌肉的肌力,通過肌肉的主動活動擠壓血液的回流,而且可以防止肌萎縮,術(shù)后麻醉蘇醒后可即刻進(jìn)行。

3.2 老年人髖部術(shù)后早期踝泵運(yùn)動的必要性 DVT形成的機(jī)制為靜脈血流滯緩,當(dāng)血管壁損傷時(shí),血液處于高凝狀態(tài)。老年人的血管彈性差,且常患糖尿病、高血脂等疾病也可使血液處于高凝狀態(tài)。術(shù)中制動、麻醉狀態(tài)下周圍靜脈的舒張、術(shù)后臥床及膝后墊枕等可使下肢靜脈血流緩慢或瘀滯。目前臨床預(yù)防老年人髖部骨折術(shù)后 DV T形成主要采取的措施為規(guī)范及改善手術(shù)操作,以防止或減少對血管壁的損傷;全身預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物,以減輕或消除血液高凝狀態(tài);但是應(yīng)用抗凝藥物也有一定的副作用,如出血、血腫形成和消化道出血等,應(yīng)用抗凝藥物的患者術(shù)后不能留置硬外麻鎮(zhèn)痛泵以防椎管內(nèi)出血。機(jī)械性預(yù)防的護(hù)理措施受到人們青睞并成為研究與應(yīng)用的熱點(diǎn)[2]。而且老年人對任何藥物的耐受性均比較差,盡早進(jìn)行機(jī)體的主動活動還可預(yù)防壓瘡等臥床并發(fā)癥。踝泵運(yùn)動術(shù)后即刻就可進(jìn)行,不必整條腿活動,就可以促進(jìn)整個(gè)下肢的血液循環(huán)。本預(yù)防組患者于術(shù)后麻醉清醒時(shí)即刻進(jìn)行踝泵的主動活動,比對照組發(fā)生 DV T的顯著減少。部分老年人不能完全配合踝泵運(yùn)動的主動最大背伸、屈跖和環(huán)轉(zhuǎn),我們護(hù)理上也早期進(jìn)行被動的最大背伸和屈跖。足踝被動運(yùn)動對股靜脈血流速度的促進(jìn)效果與主動運(yùn)動相仿,可中度增加血流速度[3]。一般認(rèn)為,術(shù)后肢體的主動活動更益于下肢靜脈回流,防止形成DV T。

3.3 踝泵運(yùn)動的方法 腿部肌肉尤其是比目魚肌和腓腸肌存在靜脈竇,這些靜脈內(nèi)的血液幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流,仰臥時(shí)這種情況更為突出[4]。有效的下肢肌肉運(yùn)動才能有效地加速下肢靜脈回流,改善局部組織代謝的內(nèi)環(huán)境,增加內(nèi)源性、纖維蛋白溶解活性,減少下肢深靜脈血栓形成的總發(fā)生率。踝關(guān)節(jié)的主、被動運(yùn)動可促使腓腸肌有節(jié)律的收縮,加快腓腸肌內(nèi)靜脈血流的速度,減少血流淤滯,可有效克服術(shù)后臥床造成血流緩慢這一形成靜脈血栓的高危因素[5]。因此,指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動時(shí)每次的動作應(yīng)達(dá)到鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)動方法：患者平躺或者坐在床上,大腿放松,緩慢地、用力地作踝關(guān)節(jié)的最大背伸(將腳尖向上勾,讓腳尖朝向自己)、屈跖(讓腳尖朝下,向下踩的動作)運(yùn)動和最大的內(nèi)翻、外翻(環(huán)轉(zhuǎn))運(yùn)動作為一個(gè)活動單元,每個(gè)活動單元要求以病人的最大耐力維持背伸、屈跖各5～10 s,每次鍛煉 10～ 20個(gè)單元,每天鍛煉 10～ 15次,除睡眠狀態(tài)最好能夠堅(jiān)持每小時(shí)練習(xí)一次。開始作踝泵運(yùn)動時(shí)活動范圍、活動頻率與持續(xù)時(shí)間應(yīng)由小到大,由少到多,以不引起明顯的疼痛與疲勞為原則。

3.4 踝泵運(yùn)動的護(hù)理措施 經(jīng)過麻醉、大手術(shù)后的患者全身肌肉處于疲軟狀態(tài),靜脈血流滯緩,同時(shí)由于創(chuàng)傷、手術(shù)等重大應(yīng)激,患者會出現(xiàn)恐懼及退行性心理,因此護(hù)士應(yīng)及時(shí)耐心的解釋 DV T形成的危害和踝泵運(yùn)動的意義與重要性,注意觀察患者的感受,鼓勵患者,以取得配合。麻醉清醒后即應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動鍛煉,同時(shí)應(yīng)抬高床尾20°～30°,以利靜脈回流,減輕患肢腫脹。對麻醉作用未消失以前及體力欠佳、術(shù)后疼痛較重而不敢活動或不配合的患者,可采取踝關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動與肢體肌肉的按摩來輔助改善下肢靜脈回流。麻醉作用消失后鼓勵和教會患者主動用力作踝關(guān)節(jié)最大的跖屈、背伸和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動,并輔以下肢肌肉按摩。踝泵運(yùn)動的主動、被動運(yùn)動都應(yīng)達(dá)到最大的背伸、屈跖和最大的內(nèi)翻、外翻(環(huán)轉(zhuǎn)),才能有效保證下肢肌肉的等長收縮,加速下肢靜脈回流。

總之,老年人髖部骨折術(shù)后即刻開始踝泵運(yùn)動并且堅(jiān)持到術(shù)后的4～8周,可最大限度促進(jìn)靜脈回流,避免血流滯緩,能更有效的達(dá)到預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的目的;并且最大的背伸、跖屈運(yùn)動可同時(shí)帶動股四頭肌等下肢肌肉的等長收縮活動,而且比單獨(dú)進(jìn)行股四頭肌的等長收縮活動更容易使患者接受和掌握,值得在“預(yù)防優(yōu)于治療”的護(hù)理策略中盡早進(jìn)行。

[1] 高麗,馬燕蘭,苗軍,等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢腫脹與血液流變學(xué)的相關(guān)性研究 [J].中華護(hù)理雜志, 2004,39(4)：247-249.

[2] Unuin AJ,Jones JR,Harries W J.Current U K opinion on thromboprophy lyaxis in orthopaedic surgery：Its use in routine total hip and knee arthroplasty[J].Am R Coll Surg Engl,1995(77)：351-354.

[3] 陳廖斌,顧潔夫,王華,等.足踝主、被動運(yùn)動對下肢靜脈回流的影響 [J].中華骨科雜志,2001,21(3)：145-147.

[4] 陳麗艷,宋文 ,辛蘭,等.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防性護(hù)理對策 [J].解放軍護(hù)理雜志, 2004,21(10)：37.

[5] 薛曉玲,張慧.運(yùn)動踝關(guān)節(jié)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的臨床價(jià)值 [J].中國婦幼保健,2005(16)：2077.