張成亮,盛威忠,譚詩平,楊建,劉守正

(江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院骨科,江蘇沭陽 223600)

胸腰椎爆裂性骨折發(fā)病率較高,既往多采用傷椎相鄰的上下椎體的椎弓根置入螺釘進行復(fù)位和固定,同時行全椎板切除減壓。但因跨一節(jié)椎體間接復(fù)位及固定,且脊柱后柱結(jié)構(gòu)破壞較多,術(shù)后存在椎體復(fù)位丟失及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。2007年1月至2009年1月筆者通過對收治的21例胸腰椎爆裂性骨折進行椎弓根螺釘傷椎內(nèi)固定,保留并修復(fù)后方韌帶復(fù)合體治療,臨床效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共21例,其中男13例,女8例;年齡23～72歲,平均37.5歲。高處墜落傷11例,車禍傷8例,重物砸傷 2例。損傷節(jié)段：T111例,T125例,L110例,L23例,L32例。按Frankel脊髓神經(jīng)功能分級標(biāo)準(zhǔn)分級,A級1例,B級2例, C級5例,D級7例,E級6例,均為爆裂性骨折。受傷至手術(shù)時間 6h～9d,平均 3.4d。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉俯臥位,在 C型臂 X線機透視定位下進行操作。以傷椎為中心作后正中切口,常規(guī)顯露傷椎及上下相鄰的兩個椎板及雙側(cè)關(guān)節(jié)突。在傷椎上下相鄰椎體及傷椎置入椎弓根螺釘,傷椎根據(jù)椎弓根有無骨折選擇單側(cè)或雙側(cè)置釘。胸椎采用 Roy-camille法進釘,腰椎采用人字嵴頂點法進釘。全部置入螺釘后,上、下椎弓根釘撐開,按固定區(qū)的正常矢狀面形態(tài)將棒預(yù)彎,旋轉(zhuǎn)預(yù)彎棒,利用中間螺釘作為支點將骨折椎向前推頂,糾正傷椎滑脫和恢復(fù)傷椎高度,13例通過傷椎椎弓根通道進行椎體內(nèi)植骨。切除傷椎雙側(cè)椎板及相鄰黃韌帶解除硬膜囊壓迫,保留棘突,縫線修復(fù)棘間及棘上韌帶,連接橫桿,橫突間植骨融合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后48h拔除引流,指導(dǎo)進行康復(fù)訓(xùn)練,術(shù)后 3周在腰背支具的保護下下床活動,術(shù)后3個月可去除腰背支具,并定期門診隨訪(每 3～6個月1次)。

1.4 手術(shù)前后評估 手術(shù)前后常規(guī)拍正側(cè)位X線片以了解骨折分類情況,并測量矢狀面 Cobb角、傷椎前緣高度丟失及水平位移,并表達為正常的百分比。常規(guī)行CT掃描觀察椎體和椎弓根的完整性、椎管占位比、傷椎骨折愈合及骨折塊復(fù)位情況等。觀察患者脊髓功能恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 傷椎高度、水平位移的手術(shù)前后比較采用U檢驗,矢狀面 Cobb角的術(shù)前、術(shù)后比較采用配對t檢驗。

2 結(jié) 果

本組病例手術(shù)時間90～142min,平均117min;術(shù)中出血量400～ 1 100mL,平均650mL。術(shù)后均得到隨訪,平均隨訪18個月(12～ 36個月),切口均一期愈合,無腦脊液漏及脊髓損傷加重患者。椎體滑脫均完全復(fù)位,胸腰段Cobb角術(shù)前平均28°,術(shù)后平均為6°;傷椎前緣高度術(shù)前平均為33%,術(shù)后即刻恢復(fù)到 94%,術(shù)后1年平均為92%;椎管占位比由(44.8± 12.6)%矯正為(5.0±3.6)%。所有患者脊髓功能均得到不同程度改善,Frankel分級提高1～3級。內(nèi)固定物無斷裂,無頑固性下腰痛患者。

3 討 論

3.1 傷椎椎弓根螺釘固定的必要性 胸腰椎爆裂性骨折治療目的是盡可能恢復(fù)脊柱正常解剖形態(tài),椎管得到有效的減壓,恢復(fù)和維持脊柱的穩(wěn)定性,有利于早期活動和神經(jīng)康復(fù)治療。手術(shù)有前路、后路可供選擇,前路手術(shù)有創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時間長、操作復(fù)雜、并發(fā)癥多、對于脊柱的側(cè)彎難以矯正及對脊髓后方壓迫或小關(guān)節(jié)的跳躍脫位無法解決等缺點,故多數(shù)學(xué)者仍主張后路手術(shù)[1-2]。既往多利用4枚螺釘分別固定于傷椎相鄰的上下椎體內(nèi),通過縱向撐開拉力使壓縮的椎體恢復(fù)高度,通過螺釘或利用復(fù)位器械產(chǎn)生前后方向或左右方向的提拉力,使脫位復(fù)位。但是前提條件是傷椎與相鄰上下椎相連的前、后縱韌帶和纖維環(huán)大部分完整,才能在縱向撐開時對骨折椎產(chǎn)生推拉力。臨床上應(yīng)用該項技術(shù)內(nèi)固定失敗的發(fā)生率逐年增多,這些失敗包括椎體復(fù)位的丟失、后凸畸形、斷釘及斷棒等現(xiàn)象。為了解決這些問題,現(xiàn)在多采用三平面固定方法,即三椎體5～6枚椎弓根釘復(fù)位固定術(shù)。利用傷椎椎弓根螺釘直接復(fù)位傷椎并固定傷椎,椎弓根螺釘?shù)脑龆嘣谝欢ǔ潭壬戏謸?dān)了螺釘?shù)膽?yīng)力負(fù)荷,而且三點固定相對于兩點固定還提供了更大的抗拔出能力,增強了椎體的穩(wěn)定性[3],降低了內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。

3.2 傷椎椎弓根螺釘固定的優(yōu)點及可行性 本技術(shù)特點是將螺釘擰入傷椎和其相鄰的上下椎的椎體內(nèi),通過在傷椎上建立一個支點,縱行撐開傷椎與其相鄰椎獲得軸向復(fù)位。傷椎擰入螺釘,可起到前推動力作用,有利于對傷椎進行直接復(fù)位,并通過三點固定降低傳統(tǒng)4釘固定的平行四邊形效應(yīng),進而矯正脊椎后凸畸形。傷椎螺釘固定后縱向連接棒短縮,后柱力矩減少,可降低釘棒應(yīng)力負(fù)荷,使內(nèi)固定折損率降低,進而減少術(shù)后矯正丟失,提供更為堅強、穩(wěn)定的固定。由于椎弓根更靠近上終板,從傷椎植入螺釘可以直接對其復(fù)位,該術(shù)式對上終板型爆裂骨折尤為適用[4]。Hirano等[5]通過生物力學(xué)試驗發(fā)現(xiàn),椎弓根提供了至少 60%的抗拔出力強度及80%的軸向剛度,而椎體松質(zhì)骨僅提供了 15%～20%的抗拔出強度。因此,對于椎弓根基本完整的胸腰椎骨折,采用經(jīng)傷椎置釘在技術(shù)上是可行的,在生物力學(xué)方面亦是有效的。臨床上,我們發(fā)現(xiàn)胸腰椎爆裂骨折的病例中,傷椎椎弓根至少一側(cè)保持完整,極少出現(xiàn)雙側(cè)椎弓根骨折。除了椎弓根完整之外,傷椎未完全爆裂且一側(cè)終板基本完好是行傷椎椎弓根釘植入的最佳指證。當(dāng)然,考慮椎體骨折的因素,傷椎螺釘長度可適當(dāng)偏短。

3.3 保留后方韌帶復(fù)合體的優(yōu)點 既往對有神經(jīng)癥狀的患者多采用全椎板切除椎管減壓術(shù)。其優(yōu)點是減壓充分,但是胸腰椎后柱結(jié)構(gòu)破壞較多,穩(wěn)定性勢必受到影響,雖用椎弓根螺釘固定及植骨融合,但僅做到機械性穩(wěn)定,難以恢復(fù)其生物力學(xué)穩(wěn)定。一旦融合失敗,內(nèi)固定將承受更大的應(yīng)力,出現(xiàn)斷釘、斷棒。椎管后方切除廣泛,骨性結(jié)構(gòu)保護缺失,硬脊膜囊暴露面大,術(shù)后易形成黏連,或瘢痕組織卡壓,導(dǎo)致新的醫(yī)源性椎管狹窄。后方組織破壞較多,日后發(fā)生下腰痛的概率增多。保留后方韌帶復(fù)合體遵循脊柱手術(shù)減壓和穩(wěn)定的原則。具有以下優(yōu)點。a)減壓充分,操作簡單,較全椎板切除術(shù)損傷小。b)最大限度地保留了脊柱后柱結(jié)構(gòu),保證了術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性,降低了脊柱失穩(wěn)的發(fā)生率。c)保留了完整的棘上韌帶、棘間韌帶和絕大部分棘突,椎管周圍瘢痕組織形成少,從而減少對硬脊膜形成新的醫(yī)源性壓迫。d)術(shù)后恢復(fù)快,下腰痛的發(fā)生概率較小。

總之,從隨訪結(jié)果來看,采用經(jīng)傷椎椎弓根釘固定結(jié)合保留后方韌帶復(fù)合體治療胸腰椎爆裂骨折不但能增加術(shù)后穩(wěn)定性,有利于矯正后凸畸形和維持矯正效果,最大限度地避免了對胸腰椎后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的過多破壞,維持了脊椎生物力學(xué)穩(wěn)定,減少了內(nèi)固定失敗的發(fā)生率,是治療胸腰椎爆裂骨折的一種行之有效的方法。

[1] 楊海云,高忠禮,鄧樹才,等.后路三柱固定治療胸腰段椎體爆裂骨折 [J].實用骨科雜志,2009,15(7)：487-490.

[2] 曾忠友,黃偉,張建喬,等.椎弓根螺釘系統(tǒng)同時經(jīng)傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折 [J].中國脊柱脊髓雜志, 2009,8(19)：609-613.

[3] Lehman RA,Lenke LG,Keeker KA,et al.Computed tomography evaluation of pedicle screws placed in the pediatric deformed spine over an 82 year period [J].Spine,2007,32(24)：2679-2684.

[4] 杜心如,劉春生,劉忠金,等.經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折 [J].中華創(chuàng)傷雜志,2007,9 (23)：659-661.

[5] Hirano T,Hasegawa K,TakahashiHE,etal. Structural characteristics of the pedicle and its role in screw stability[J].Spine,1997,22(21)：2504-2509.