北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）黃秋紅

2007年5月1日衛(wèi)生部頒布新的《處方管理辦法》，明確指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定處方點評制度，北京市昌平區(qū)醫(yī)院也將處方點評工作列為藥事管理工作的重點，以促進(jìn)臨床合理用藥。現(xiàn)將2010年處方點評中收集到的抗菌藥不合理處方典型案例分析如下，以供臨床參考，從而促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。

1 資料與方法

資料來源于北京市昌平區(qū)醫(yī)院2010年1月～12月門診、急診處方，收集抗菌藥不合理處方，對典型案例進(jìn)行用藥合理性點評。

2 結(jié)果

2.1 適應(yīng)證不適宜 ①處方1：患者，男，48歲。診斷：感冒。開具藥品：頭孢克肟100mg*6，100mg，tid，po。②處方2：患者，女，71歲，診斷：濕疹。開具藥品：紅霉素腸溶膠囊0.25g*20，0.5g，bid，po。點評：感冒、濕疹多為病毒導(dǎo)致的疾病，無合并細(xì)菌感染，不應(yīng)選擇抗菌藥物。

2.2 選藥不適宜 ①處方1：患者，男，60歲。診斷：上呼吸道感染。開具藥品：0.9%氯化鈉250ml*3；頭孢吡肟1g*6，2g，qd，ivgtt。點評：頭孢吡肟為第四代頭孢菌素，用于治療敏感菌引起的中重度感染，包括下呼吸道感染。頭孢吡肟是本院《抗菌藥物分級管理辦法》中特殊使用的品種，需經(jīng)科主任或相關(guān)專家會診同意，緊急情況下醫(yī)師可越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。顯然本例選藥起點過高。②處方2：患者，女，78歲。診斷：蛋白尿待查、泌尿系感染。開具藥品：0.9%氯化鈉100ml*3；五水頭孢唑林鈉1g*6，2g，qd。點評：五水頭孢唑林為第一代頭孢菌素，有一定腎毒性，而患者已有蛋白尿，說明腎臟有損傷，應(yīng)避免使用第一代頭孢菌素等腎毒性較強(qiáng)的藥物，以免加重腎損害。且五水頭孢唑林對慢性尿路感染療效較差，故本例選藥不合理。

2.3 用法、用量不適宜 ①處方1：患者，男，57歲。診斷：上呼吸感染。開具藥品：0.9%氯化鈉250ml*4；頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（2∶1）3g*8，6g，qd，ivgtt。②處方2：患者，女，78歲。診斷：泌尿道感染。開具藥品：0.9%氯化鈉100ml*3，五水頭孢唑林鈉1g*6，2g，qd。③處方3：患者，男，46歲。診斷：氣管炎。開具藥品：0.9%氯化鈉100ml*3；克林霉素磷酸酯0.4g*9，1.2g，qd，ivgtt。點評：頭孢菌素類、克林霉素屬時間依賴性抗生素，其療效取決于血藥濃度大于最低抑菌濃度（MIC）的時間，若血藥濃度大于MIC的時間占兩次給藥間隔的40%～50%，可達(dá)滿意殺菌效果。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉半衰期1.7h，五水頭孢唑林鈉1.5～2h，故應(yīng)每日多次給藥，才能使大部分時間的血藥濃度大于MIC，達(dá)到滿意殺菌效果。且此類抗生素?zé)o抗菌后效應(yīng)（PAE），其抗菌原則是將給藥時間間隔縮短，而不必將每次劑量增大，一般3～4個半衰期給藥一次，而每日一次給藥無法達(dá)到抗菌要求，反而引起耐藥菌生長。④處方4：患者，男，83歲。診斷：前列腺增生。開具藥品：阿奇霉素分散片0.25g*8，0.25g，tid，po。點評：阿奇霉素單劑給藥的血消除半衰期為35～48h，說明書明確規(guī)定：一日1次給藥。本例顯然用法不合理，將導(dǎo)致不良反應(yīng)的增加。

2.4 聯(lián)合用藥不適宜 ①處方1：患者，男，48歲。診斷：慢性牙周炎。開具藥品：克拉霉素膠囊0.125g*12，0.25g，bid，po；甲硝唑片200mg*21，200mg，tid，po。②處方2：患者，男，35歲。診斷：牙齦炎。開具藥品：頭孢克洛緩釋片375mg*6，750mg，bid，po；甲硝唑片200mg*21，400mg，tid，po。點評：這類門診輕度感染患者，兩藥聯(lián)用，皆屬于不合理聯(lián)用[1]。

2.5 重復(fù)給藥 處方：患者，女，50歲。診斷：牙槽膿腫。開具藥品：頭孢克洛緩釋片375mg*6，375mg，bid，po；頭孢克肟分散片100mg*6，200mg，tid，po。點評：頭孢克洛為第二代頭孢菌素，頭孢克肟為第四代頭孢菌素，都是廣譜抗生素，兩藥合用無互補作用，只能增加不良反應(yīng)。

2.6 配伍不宜 處方：患者，女，22歲。診斷：上呼吸道感染。開具藥品：頭孢克肟分散片100mg*8，200mg，bid，po；乙酰半胱氨酸膠囊200mg*12，200mg，bid，po。點評：乙酰半胱氨酸適用于痰液黏稠引起的呼吸困難、咳痰困難，由于其化學(xué)結(jié)構(gòu)中的巰基(-SH)可使粘蛋白的雙硫（-S-S-）鍵斷裂，降低痰黏度，使黏痰容易咳出。乙酰半胱氨酸與青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素等聯(lián)用時，可降低青霉素、頭孢菌素、四環(huán)素等的藥效，不宜混用或并用，必要時可間隔4h交替使用[2]。

2.7 溶媒選擇不合理 處方：患者，男，46歲。診斷：氣管炎。開具藥品：0.9%氯化鈉100ml*3；克林霉素磷酸酯0.4g*9，1.2g，qd，ivgtt。點評：克林霉素說明書中明確規(guī)定配制濃度≤6mg/ml，本例中克林霉素濃度為12mg/ml，遠(yuǎn)高于規(guī)定濃度。報道稱克林霉素磷酸酯以7.2mg/ml濃度靜脈滴注，造成患者出現(xiàn)血尿[3]。

3 討論

通過分析抗菌藥物不合理處方，總結(jié)不合理用藥原因表現(xiàn)在7個方面：適應(yīng)證不適宜、選藥不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)給藥、配伍不宜、溶媒選擇不合理。出現(xiàn)上述問題，分析原因有以下幾點：①醫(yī)生對藥物的基礎(chǔ)知識不甚了解；②醫(yī)生沒有認(rèn)識到說明書的重要性，須知說明書是具有法律效益的，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)閱讀說明書，避免超說明書用藥，以免引起不良后果；③藥房調(diào)劑的藥師素質(zhì)不夠，還做不到對處方適宜性的審核。

抗菌藥物的合理使用代表著醫(yī)院的醫(yī)療藥事管理水平。要實現(xiàn)抗菌藥物合理應(yīng)用，應(yīng)加強(qiáng)三方面的工作：①領(lǐng)導(dǎo)層的重視；②加強(qiáng)臨床抗菌藥物合理使用的宣傳、講座，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》；③加強(qiáng)藥師專業(yè)素質(zhì)，提高用藥適宜性的審核。