北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院（101400）梁東梅

髖部骨折已成為威脅老年人生命安全的重要原因，壓瘡為其常見(jiàn)并發(fā)癥。因老年人身體條件較差，其治療及預(yù)防也越來(lái)越受到重視。北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院2009年1月～2010年12月間，共收治60歲以上老年髖部骨折189例，經(jīng)過(guò)治療，獲得較滿(mǎn)意效果?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 一般資料

本院2009年1月～2010年12月共收治60歲以上老年髖部骨折189例。其中，股骨頸骨折76例，股骨粗隆間骨折113例，均為單側(cè)骨折。男性：71例，女性：118例；年齡60～92歲，平均年齡74歲。骨折原因：摔倒致傷157例；車(chē)禍傷32例。入院時(shí)有心血管并發(fā)癥（高血壓、冠心病）123例；有腦梗死后遺癥（一側(cè)肢體活動(dòng)不利）37例；有糖尿病57例。

2 治療與結(jié)果

2.1 治療方法 股骨頸骨折行關(guān)節(jié)置換術(shù)71例，空心釘內(nèi)固定5例，股骨粗隆間骨折行鎖定鋼板固定105例，關(guān)節(jié)置換4例，保守治療4例。

2.2 結(jié)果 本組患者住院期間共發(fā)生壓瘡8例，其中骶尾部7例，足跟部1例。根據(jù)美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組（NPUAP）推薦的4級(jí)分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期為顯示皮膚片狀或塊狀紅斑，皮膚可感覺(jué)疼痛、變硬或變軟、發(fā)紅或變涼。Ⅱ期為表皮或真皮的損害，表現(xiàn)為淺表潰瘍，有粉紅色基底面，沒(méi)有壞死組織；或表現(xiàn)為水泡或炎性蛻皮，也包括排泄物對(duì)皮膚浸泡、刺激導(dǎo)致的皮膚浸軟。Ⅲ期為表皮組織及皮下脂肪破壞，侵入整個(gè)皮下組織，但未及骨、肌腱、肌肉或筋膜，可有滲出、焦痂、壞疽或竇道，但仍可看到潰瘍基底，或伴有細(xì)菌感染，潰瘍面可淺可深。Ⅳ期，除有Ⅲ期的病理變化外，還累及皮下組織、肌肉、肌腱或關(guān)節(jié)滑膜，甚至骨骼，可出現(xiàn)壞死組織。感染嚴(yán)重時(shí)會(huì)有膿液及腐爛組織，伴隨惡臭[1]。本組患者發(fā)生Ⅰ期壓瘡6例，Ⅱ期壓瘡2例，經(jīng)護(hù)理治療后恢復(fù)。均治療好轉(zhuǎn)后出院。

3 防治及護(hù)理

3.1 壓瘡好發(fā)部位 壓瘡即壓力性潰瘍，是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起組織破壞和壞死的病理性反應(yīng)。其好發(fā)部位為骶尾部、足踝部、枕部、肩胛區(qū)等骨突部位。

3.2 患者身體狀況評(píng)估 ①患者受傷的嚴(yán)重程度：撞倒致傷較單純摔倒致傷局部軟組織損傷重，患者疼痛相對(duì)較重，配合治療的依從性也較差，發(fā)生壓瘡可能性較大。②有無(wú)基礎(chǔ)?。禾悄虿〖柏氀然A(chǔ)病皮膚條件較差，易造成皮膚磨損。腦梗死后遺癥、骨質(zhì)疏松及骨關(guān)節(jié)病等病患者肢體活動(dòng)較困難，長(zhǎng)時(shí)間受壓易形成壓瘡。③家屬關(guān)注程度：家屬關(guān)注程度不足、營(yíng)養(yǎng)不良等也易造成患者護(hù)理不細(xì)而出現(xiàn)壓瘡。

3.3 壓瘡的預(yù)防 ①提高危機(jī)意識(shí)：患者入院后，及時(shí)向患者及家屬告知其疾病的基本情況，需進(jìn)行何種治療，疾病發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，有何種并發(fā)癥，以及患者需如何配合治療才能減少并發(fā)癥的發(fā)生等。給患者樹(shù)立信心，使其積極配合治療。②使用壓力減緩用具：對(duì)于身體瘦弱，皮膚營(yíng)養(yǎng)差的老年人，使用氣墊床。足踝等骨突部位，可用水枕等保護(hù)。③定時(shí)翻身：患者臥床后每隔1～2小時(shí)翻身一次。改變體位，使受壓部位轉(zhuǎn)換，以免某一部位長(zhǎng)期受壓而形成壓瘡。翻身時(shí)我們主張斜臥，此種體位可減小骨突部受壓的可能性。④減少局部摩擦：盡量減少患者受壓部位與床面的摩擦，皮膚條件較差的部位可因摩擦出現(xiàn)皮膚破潰，進(jìn)而形成壓瘡。⑤做好皮膚護(hù)理：保持皮膚干燥。老年人臥床后因排尿、排便不自如，常造成會(huì)陰區(qū)潮濕、浸漬，如出現(xiàn)則及時(shí)更換床單及外用爽身粉等使局部恢復(fù)干燥。⑥肢體功能鍛煉：患者肢體的活動(dòng)可促進(jìn)血液循環(huán)，加快組織修復(fù)，可避免一些因局部組織缺血而造成的組織壞死及壓瘡。⑦營(yíng)養(yǎng)支持：老年人一般都存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況，合適的熱量和蛋白質(zhì)的攝入可減少因組織水腫而造成的壓瘡。

3.4 護(hù)理 本科室收治患者出現(xiàn)的壓瘡為Ⅰ～Ⅱ期壓瘡，主要是患者因疼痛不愿意翻身，或排尿、排便后處理不當(dāng)，骶尾部長(zhǎng)時(shí)間受浸泡所致。當(dāng)發(fā)現(xiàn)壓瘡后，及時(shí)給患者更換干燥床單，更換體位，堅(jiān)持定時(shí)翻身，或改用氣墊等減少對(duì)某一部位的長(zhǎng)時(shí)間壓迫。對(duì)壓瘡創(chuàng)面外用碘伏或龍血竭粉促進(jìn)創(chuàng)面愈合。壓瘡經(jīng)處理后均于一周內(nèi)愈合。

4 討論

4.1 導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的局部性因素有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等。垂直壓力作用于皮膚是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的重要因素，如果壓強(qiáng)為9.33kpa的壓力持續(xù)2h就可能引起不可逆的細(xì)胞變化，這提示每隔一段時(shí)間就有為患者減輕壓力的必要性[3]。髖部骨折后，由于局部制動(dòng)使活動(dòng)受限，致局部循環(huán)障礙，如再在臀部墊海綿墊等，會(huì)使床內(nèi)的溫度及濕度升高，導(dǎo)致皮膚的溫度升高而加快組織代謝，并對(duì)氧的需要量增加10%，加大了臀部壓瘡的易患性[4]。老年患者多存在一些基礎(chǔ)病，糖尿病患者因末梢神經(jīng)感覺(jué)減退，并常伴小血管阻塞性病變，故下肢亦好發(fā)壓瘡。還有重度營(yíng)養(yǎng)不良、心力衰竭或其他疾病致使機(jī)體水腫，癌癥晚期、各種疾病末期所致皮膚抵抗力下降、皮下脂肪減少等原因而好發(fā)壓瘡。

4.2 間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，對(duì)能自行翻身的患者，應(yīng)至少每2h協(xié)助他們翻身一次。在搬動(dòng)患者時(shí)注意身體各部位位置，避免拖拉扯拽患者[3]?？蓪⑺?、涼液墊等墊于患者骨突部位，利用墊內(nèi)液體的流動(dòng)減輕局部壓力，并可降低局部溫度，減少組織耗氧。不主張使用傳統(tǒng)的橡膠氣圈及烤燈，因橡膠氣圈影響熱氣發(fā)散、烤燈可使局部皮溫升高，局部溫度升高與持續(xù)壓力結(jié)合將增加壓瘡的發(fā)生率。研究表明[5]，按摩無(wú)助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40min會(huì)自動(dòng)褪色，不會(huì)形成壓瘡，如果持續(xù)發(fā)紅則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷程度。

發(fā)生壓瘡后，在改變體位解除壓迫的情況下，給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本科室多用碘伏及龍血竭粉治療。碘伏具有殺菌作用，可有效預(yù)防或控制感染，達(dá)到清創(chuàng)的目的。使用龍血竭粉可解除局部“血瘀”，保持局部干燥減少滲出，使血流通暢，傷口腫痛消失，局部抗體產(chǎn)生增加，失活組織自行分離脫出，新生組織再生，促進(jìn)壓瘡愈合。

壓瘡是一種慢性消耗性疾病，當(dāng)老年患者出現(xiàn)壓瘡后，其身體消耗顯著增加，發(fā)生感染的機(jī)率明顯升高，對(duì)疾病的預(yù)后產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。對(duì)壓瘡主要以預(yù)防為主，需要十分的熱情和熟練的專(zhuān)業(yè)技能，使患者積極配合治療，以獲取最佳治療效果。