北京大學第三醫(yī)院（100191）吳華 楊雪松 袁曉寧 郭莉 胥雪冬

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展和進步，腔鏡手術已逐步廣泛應用于臨床工作，腔鏡手術量逐年升高。腔鏡手術器械的應用一方面減小了手術創(chuàng)傷；另一方面，由于其結(jié)構(gòu)復雜且容易損壞，給清洗滅菌工作帶來了新的挑戰(zhàn)。一旦處置不當，不僅會增加不必要的器材損失，更有可能造成醫(yī)源性感染，形成醫(yī)療安全隱患。為確保消毒供應的質(zhì)量，衛(wèi)生部于2009年12月1日開始實施《醫(yī)院消毒供應中心》行業(yè)標準[1～3]。某三級甲等醫(yī)院沒有簡單機械地將該項工作交給消毒供應中心，而是借用企業(yè)管理平臺的概念，將腔鏡手術器械清洗、滅菌工作納入消毒供應中心的基礎上，整合相關資源，促進科室、部門合作，實現(xiàn)了平臺化管理[4][5]?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 腔鏡手術器械清洗、滅菌工作面臨的挑戰(zhàn)

1.1 腔鏡手術器械結(jié)構(gòu)復雜，易損，數(shù)量有限。腔鏡器械腔鏡主要包括鏡身、鏡下操作器械和輔助器械。鏡身需與顯示設備及光源設備連接、構(gòu)造精密，加之本身主要由光學纖維構(gòu)成，十分易損；鏡下操作器械和輔助器械關節(jié)多，構(gòu)造精細，部分器械還有管徑小、管腔長的特點，難以清洗。而且無論進口器械還是國產(chǎn)器械都是由復合材料構(gòu)成（金屬、塑料、橡膠等），只能選擇低溫滅菌方法。

此外，由于腔鏡手術器械昂貴、易損，各科腔鏡手術器械構(gòu)造差異大，科室間也很難進行手術器械的調(diào)配。各科室可用的腔鏡手術套數(shù)有限，接臺手術則可能因器械清洗、滅菌流程尚未結(jié)束而等待。在效率指標壓力下，存在人為簡化清洗流程（如減少加酶清洗劑的浸泡時間）的可能[6][7]。

1.2 工作量不斷增長，接臺時間僅 2005～2010年間，該院腔鏡手術年完成例數(shù)以每年10%的速率增長。單臺每日完成手術量可以達到8臺。以腹腔鏡膽囊切除術為例。完成一套該類腔鏡手術器械清洗、滅菌的全流程需要100min，而完成一臺手術（同臺前后兩個患者接入的時刻差）的時間可以小于60min。這就要求腔鏡手術器械套數(shù)與臺內(nèi)腔鏡設備數(shù)之間的比例必須大于2∶1。

1.3 工作人員隊伍面臨更替。該院從事此類工作的操作人員主要為護士專業(yè)背景，并且有多年臨床工作經(jīng)驗，近20%的人年齡在45歲以上，其中一部分人在近1～2年內(nèi)面臨轉(zhuǎn)崗或退休。這些工作人員雖然在知識更新速度上不如年輕人快，但她們責任心強、主觀能動性高，能利用原有的臨床經(jīng)驗及時發(fā)現(xiàn)問題，在實際工作中抓住重點環(huán)節(jié)。如何面對人員更替，使新加入的年輕員工盡快進入工作狀態(tài)、繼承優(yōu)良傳統(tǒng)、摒棄錯誤習慣就是擺在科室和醫(yī)院管理者面前的一道難題。

1.4 涉及的協(xié)作科室多，處理問題的環(huán)節(jié)復雜 腔鏡手術器械的清洗、滅菌工作直接涉及的部門包括：臨床科室、手術室、護理部、醫(yī)院感染管理科、總務處和醫(yī)學工程處等。各個部門分擔著不同的工作和責任。同時，在一線完成操作工作的人員是貫穿整個流程始終的，他們最容易發(fā)現(xiàn)問題，應該鼓勵其將問題及時上報。但操作人員不一定了解這些具體問題該找哪個對應的科室給予解決。一旦出現(xiàn)工作繁忙的情況，就容易把問題忽略掉，最終形成安全隱患[8]。

2 平臺管理模式的實施

2.1 實現(xiàn)腔鏡手術器械清洗、滅菌工作的場地與設備集中；器械、耗材的統(tǒng)一管理。該院在2005年啟用新的外科樓后就已經(jīng)基本實現(xiàn)消毒供應地點的集中化管理。2009年頒布新的《規(guī)范》后，該院借助手術室安全平臺，進一步整合資源，通過提高外科樓供水壓力、清洗工作臺改進等工程，使腔鏡手術器械的清洗、滅菌流程完全實現(xiàn)集中操作。在手術器械方面，通過管理科室與臨床科室的有效溝通，使臨床科室決策者充分了解到器械數(shù)量對清洗、滅菌過程與質(zhì)量的影響以及對接臺效率的影響。2009～2011年初各科室均按照相應專業(yè)類型申購新的腔鏡手術器械，淘汰舊的器械。目前，各專業(yè)組腔鏡手術器械與臺內(nèi)腔鏡設備的套數(shù)比例已經(jīng)達到2.5∶1，保障了接臺間有充裕的時間完成標準化的器械清洗與滅菌流程。在耗材方面，管理平臺定時向手術室反饋加酶清洗劑、無紡布包裝等耗材的使用量和操作流程監(jiān)督結(jié)果。做到在保障供應的大前提下，控制醫(yī)療成本。

2.2 統(tǒng)一操作流程，人員統(tǒng)一管理，落實標準一致。操作流程是依照2009年《醫(yī)院消毒供應中心-清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》制定的。對結(jié)構(gòu)復雜的器械采用手工操作結(jié)合超聲震蕩清洗；對形態(tài)規(guī)則易于清洗的器械采用自動清洗機清洗；清洗后使用高壓氣槍干燥；滅菌采用低溫過氧化氫等離子法或環(huán)氧乙烷低溫滅菌法[9][10]。追蹤主要依靠手寫簽名和登記記錄的方法實現(xiàn)。針對相應工作人員的管理，做到以下三個統(tǒng)一。統(tǒng)一培訓，考核上崗：該醫(yī)院按照年度計劃對相應崗位的工作人員定期進行培訓，經(jīng)考核合格后、持證上崗。統(tǒng)一監(jiān)督，反饋績效：目前大部分腔鏡器械清洗、保養(yǎng)人員的隸屬關系仍放在各臨床科室。其日常實際工作情況和清洗滅菌效果由手術室管理人員和醫(yī)院感染管理人員定期巡視和定期抽樣檢測進行監(jiān)督，并將結(jié)果反饋至所在科室進行績效。統(tǒng)一規(guī)劃，整合隊伍：根據(jù)各科室人員的年齡層次，知識背景的情況，由醫(yī)院統(tǒng)一招聘、調(diào)配，逐步實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化管理。使從事該項工作的人員更加專業(yè)化，標準化[11][12]。

2.3 確保部門溝通的通暢性，信息的共享和工作落實的聯(lián)動性發(fā)揮平臺效應。在平臺管理的實踐中，清洗、滅菌操作人員得到明確的統(tǒng)一的管理[13][14]，也有了較為明確的歸屬感，可以將工作中發(fā)現(xiàn)的問題上報消毒供應中心，由中心出面及時解決。同時，由手術室、感染管理科、后勤部門構(gòu)成的安全平臺可以在日常的巡檢、監(jiān)督、監(jiān)測中主動發(fā)現(xiàn)問題，并及時溝通，迅速解決。

3 平臺管理模式的實施效果

3.1 操作流程的抽檢情況 2009年及2010年北京大學醫(yī)學部組織的抽檢中，該院腔鏡器械的清洗、滅菌的管理和實際操作流程，均符合2009年12月實施的《清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》。

3.2 清洗、滅菌效果檢查 手術室平臺和醫(yī)院感染管理科均有檢查清洗、滅菌效果的相關記錄；清洗效果和滅菌效果經(jīng)醫(yī)院自抽檢和北京大學醫(yī)學部組織的抽檢均為合格。

3.3 醫(yī)院手術部位感染預防效果 根據(jù)“醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)”調(diào)出的數(shù)據(jù)顯示：該院在年手術量持續(xù)增長的條件下，2009年、2010年實施的腔鏡手術的“手術部位感染率”低于國內(nèi)文獻報道同類手術的水平；且無相關的院內(nèi)感染爆發(fā)事件。

3.4 工作情況的掌握以及具體問題的解決實施平臺化管理后，一線員工遇到問題時上報的積極性較前提高。管理部門和后勤保障部門對該項工作進行中存在的問題可以及時掌握。臨床科室利用平臺反饋的信息對工作人員的管理更加有利。

4 仍然存在的問題與討論

4.1 空間有限，進一步增加工作量將很難繼續(xù)集中控制。隨著衛(wèi)生事業(yè)改革的深入進行，該類公立大型醫(yī)院的整體醫(yī)療服務能力逐步增強。如果清洗、滅菌工作量進一步加大，在現(xiàn)有的空間范圍內(nèi)則很難再通過調(diào)整管理手段加大空間的利用度，保持消毒供應中心的集中化管理。

4.2 人員隊伍如何保持長期穩(wěn)定。雖然通過醫(yī)院內(nèi)的平臺化管理可以統(tǒng)一調(diào)配人員和實現(xiàn)對人員的綜合績效，但由于“醫(yī)院消毒供應中心”仍然是“新生部門”。在整體行業(yè)內(nèi)缺乏對該類人員專業(yè)背景的統(tǒng)一要求以及晉升體系，仍然面臨工作人員的流動問題。隨著老員工的逐步退休，完全依靠合同制工人招聘、解聘的動態(tài)平衡是否穩(wěn)妥，以及該類情況對培訓、考核工作提出的新挑戰(zhàn)需要進一步的探討。

4.3 電子追溯系統(tǒng)的建立。隨著工作量的逐步加大，人工記錄與簽字的方法很難保證追溯信息的規(guī)范性和可靠性。而建立電子追溯系統(tǒng)的成本高、對器械分揀、包裝的要求進一步提高，增加了實施的困難。因此，進一步發(fā)揮平臺管理作用，影響醫(yī)院決策層對該項工作的重大投入、影響各配合科室整合資源并加以實施仍是一個巨大的挑戰(zhàn)。