北京大學(xué)第三醫(yī)院（100191）吳華 楊雪松 袁曉寧 郭莉 胥雪冬

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，腔鏡手術(shù)已逐步廣泛應(yīng)用于臨床工作，腔鏡手術(shù)量逐年升高。腔鏡手術(shù)器械的應(yīng)用一方面減小了手術(shù)創(chuàng)傷；另一方面，由于其結(jié)構(gòu)復(fù)雜且容易損壞，給清洗滅菌工作帶來了新的挑戰(zhàn)。一旦處置不當(dāng)，不僅會增加不必要的器材損失，更有可能造成醫(yī)源性感染，形成醫(yī)療安全隱患。為確保消毒供應(yīng)的質(zhì)量，衛(wèi)生部于2009年12月1日開始實(shí)施《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[1～3]。某三級甲等醫(yī)院沒有簡單機(jī)械地將該項(xiàng)工作交給消毒供應(yīng)中心，而是借用企業(yè)管理平臺的概念，將腔鏡手術(shù)器械清洗、滅菌工作納入消毒供應(yīng)中心的基礎(chǔ)上，整合相關(guān)資源，促進(jìn)科室、部門合作，實(shí)現(xiàn)了平臺化管理[4][5]?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 腔鏡手術(shù)器械清洗、滅菌工作面臨的挑戰(zhàn)

1.1 腔鏡手術(shù)器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易損，數(shù)量有限。腔鏡器械腔鏡主要包括鏡身、鏡下操作器械和輔助器械。鏡身需與顯示設(shè)備及光源設(shè)備連接、構(gòu)造精密，加之本身主要由光學(xué)纖維構(gòu)成，十分易損；鏡下操作器械和輔助器械關(guān)節(jié)多，構(gòu)造精細(xì)，部分器械還有管徑小、管腔長的特點(diǎn)，難以清洗。而且無論進(jìn)口器械還是國產(chǎn)器械都是由復(fù)合材料構(gòu)成（金屬、塑料、橡膠等），只能選擇低溫滅菌方法。

此外，由于腔鏡手術(shù)器械昂貴、易損，各科腔鏡手術(shù)器械構(gòu)造差異大，科室間也很難進(jìn)行手術(shù)器械的調(diào)配。各科室可用的腔鏡手術(shù)套數(shù)有限，接臺手術(shù)則可能因器械清洗、滅菌流程尚未結(jié)束而等待。在效率指標(biāo)壓力下，存在人為簡化清洗流程（如減少加酶清洗劑的浸泡時間）的可能[6][7]。

1.2 工作量不斷增長，接臺時間僅 2005～2010年間，該院腔鏡手術(shù)年完成例數(shù)以每年10%的速率增長。單臺每日完成手術(shù)量可以達(dá)到8臺。以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例。完成一套該類腔鏡手術(shù)器械清洗、滅菌的全流程需要100min，而完成一臺手術(shù)（同臺前后兩個患者接入的時刻差）的時間可以小于60min。這就要求腔鏡手術(shù)器械套數(shù)與臺內(nèi)腔鏡設(shè)備數(shù)之間的比例必須大于2∶1。

1.3 工作人員隊(duì)伍面臨更替。該院從事此類工作的操作人員主要為護(hù)士專業(yè)背景，并且有多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)，近20%的人年齡在45歲以上，其中一部分人在近1～2年內(nèi)面臨轉(zhuǎn)崗或退休。這些工作人員雖然在知識更新速度上不如年輕人快，但她們責(zé)任心強(qiáng)、主觀能動性高，能利用原有的臨床經(jīng)驗(yàn)及時發(fā)現(xiàn)問題，在實(shí)際工作中抓住重點(diǎn)環(huán)節(jié)。如何面對人員更替，使新加入的年輕員工盡快進(jìn)入工作狀態(tài)、繼承優(yōu)良傳統(tǒng)、摒棄錯誤習(xí)慣就是擺在科室和醫(yī)院管理者面前的一道難題。

1.4 涉及的協(xié)作科室多，處理問題的環(huán)節(jié)復(fù)雜 腔鏡手術(shù)器械的清洗、滅菌工作直接涉及的部門包括：臨床科室、手術(shù)室、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、總務(wù)處和醫(yī)學(xué)工程處等。各個部門分擔(dān)著不同的工作和責(zé)任。同時，在一線完成操作工作的人員是貫穿整個流程始終的，他們最容易發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)該鼓勵其將問題及時上報(bào)。但操作人員不一定了解這些具體問題該找哪個對應(yīng)的科室給予解決。一旦出現(xiàn)工作繁忙的情況，就容易把問題忽略掉，最終形成安全隱患[8]。

2 平臺管理模式的實(shí)施

2.1 實(shí)現(xiàn)腔鏡手術(shù)器械清洗、滅菌工作的場地與設(shè)備集中；器械、耗材的統(tǒng)一管理。該院在2005年啟用新的外科樓后就已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)消毒供應(yīng)地點(diǎn)的集中化管理。2009年頒布新的《規(guī)范》后，該院借助手術(shù)室安全平臺，進(jìn)一步整合資源，通過提高外科樓供水壓力、清洗工作臺改進(jìn)等工程，使腔鏡手術(shù)器械的清洗、滅菌流程完全實(shí)現(xiàn)集中操作。在手術(shù)器械方面，通過管理科室與臨床科室的有效溝通，使臨床科室決策者充分了解到器械數(shù)量對清洗、滅菌過程與質(zhì)量的影響以及對接臺效率的影響。2009～2011年初各科室均按照相應(yīng)專業(yè)類型申購新的腔鏡手術(shù)器械，淘汰舊的器械。目前，各專業(yè)組腔鏡手術(shù)器械與臺內(nèi)腔鏡設(shè)備的套數(shù)比例已經(jīng)達(dá)到2.5∶1，保障了接臺間有充裕的時間完成標(biāo)準(zhǔn)化的器械清洗與滅菌流程。在耗材方面，管理平臺定時向手術(shù)室反饋加酶清洗劑、無紡布包裝等耗材的使用量和操作流程監(jiān)督結(jié)果。做到在保障供應(yīng)的大前提下，控制醫(yī)療成本。

2.2 統(tǒng)一操作流程，人員統(tǒng)一管理，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)一致。操作流程是依照2009年《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心-清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》制定的。對結(jié)構(gòu)復(fù)雜的器械采用手工操作結(jié)合超聲震蕩清洗；對形態(tài)規(guī)則易于清洗的器械采用自動清洗機(jī)清洗；清洗后使用高壓氣槍干燥；滅菌采用低溫過氧化氫等離子法或環(huán)氧乙烷低溫滅菌法[9][10]。追蹤主要依靠手寫簽名和登記記錄的方法實(shí)現(xiàn)。針對相應(yīng)工作人員的管理，做到以下三個統(tǒng)一。統(tǒng)一培訓(xùn)，考核上崗：該醫(yī)院按照年度計(jì)劃對相應(yīng)崗位的工作人員定期進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后、持證上崗。統(tǒng)一監(jiān)督，反饋績效：目前大部分腔鏡器械清洗、保養(yǎng)人員的隸屬關(guān)系仍放在各臨床科室。其日常實(shí)際工作情況和清洗滅菌效果由手術(shù)室管理人員和醫(yī)院感染管理人員定期巡視和定期抽樣檢測進(jìn)行監(jiān)督，并將結(jié)果反饋至所在科室進(jìn)行績效。統(tǒng)一規(guī)劃，整合隊(duì)伍：根據(jù)各科室人員的年齡層次，知識背景的情況，由醫(yī)院統(tǒng)一招聘、調(diào)配，逐步實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化管理。使從事該項(xiàng)工作的人員更加專業(yè)化，標(biāo)準(zhǔn)化[11][12]。

2.3 確保部門溝通的通暢性，信息的共享和工作落實(shí)的聯(lián)動性發(fā)揮平臺效應(yīng)。在平臺管理的實(shí)踐中，清洗、滅菌操作人員得到明確的統(tǒng)一的管理[13][14]，也有了較為明確的歸屬感，可以將工作中發(fā)現(xiàn)的問題上報(bào)消毒供應(yīng)中心，由中心出面及時解決。同時，由手術(shù)室、感染管理科、后勤部門構(gòu)成的安全平臺可以在日常的巡檢、監(jiān)督、監(jiān)測中主動發(fā)現(xiàn)問題，并及時溝通，迅速解決。

3 平臺管理模式的實(shí)施效果

3.1 操作流程的抽檢情況 2009年及2010年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部組織的抽檢中，該院腔鏡器械的清洗、滅菌的管理和實(shí)際操作流程，均符合2009年12月實(shí)施的《清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》。

3.2 清洗、滅菌效果檢查 手術(shù)室平臺和醫(yī)院感染管理科均有檢查清洗、滅菌效果的相關(guān)記錄；清洗效果和滅菌效果經(jīng)醫(yī)院自抽檢和北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部組織的抽檢均為合格。

3.3 醫(yī)院手術(shù)部位感染預(yù)防效果 根據(jù)“醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)”調(diào)出的數(shù)據(jù)顯示：該院在年手術(shù)量持續(xù)增長的條件下，2009年、2010年實(shí)施的腔鏡手術(shù)的“手術(shù)部位感染率”低于國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道同類手術(shù)的水平；且無相關(guān)的院內(nèi)感染爆發(fā)事件。

3.4 工作情況的掌握以及具體問題的解決實(shí)施平臺化管理后，一線員工遇到問題時上報(bào)的積極性較前提高。管理部門和后勤保障部門對該項(xiàng)工作進(jìn)行中存在的問題可以及時掌握。臨床科室利用平臺反饋的信息對工作人員的管理更加有利。

4 仍然存在的問題與討論

4.1 空間有限，進(jìn)一步增加工作量將很難繼續(xù)集中控制。隨著衛(wèi)生事業(yè)改革的深入進(jìn)行，該類公立大型醫(yī)院的整體醫(yī)療服務(wù)能力逐步增強(qiáng)。如果清洗、滅菌工作量進(jìn)一步加大，在現(xiàn)有的空間范圍內(nèi)則很難再通過調(diào)整管理手段加大空間的利用度，保持消毒供應(yīng)中心的集中化管理。

4.2 人員隊(duì)伍如何保持長期穩(wěn)定。雖然通過醫(yī)院內(nèi)的平臺化管理可以統(tǒng)一調(diào)配人員和實(shí)現(xiàn)對人員的綜合績效，但由于“醫(yī)院消毒供應(yīng)中心”仍然是“新生部門”。在整體行業(yè)內(nèi)缺乏對該類人員專業(yè)背景的統(tǒng)一要求以及晉升體系，仍然面臨工作人員的流動問題。隨著老員工的逐步退休，完全依靠合同制工人招聘、解聘的動態(tài)平衡是否穩(wěn)妥，以及該類情況對培訓(xùn)、考核工作提出的新挑戰(zhàn)需要進(jìn)一步的探討。

4.3 電子追溯系統(tǒng)的建立。隨著工作量的逐步加大，人工記錄與簽字的方法很難保證追溯信息的規(guī)范性和可靠性。而建立電子追溯系統(tǒng)的成本高、對器械分揀、包裝的要求進(jìn)一步提高，增加了實(shí)施的困難。因此，進(jìn)一步發(fā)揮平臺管理作用，影響醫(yī)院決策層對該項(xiàng)工作的重大投入、影響各配合科室整合資源并加以實(shí)施仍是一個巨大的挑戰(zhàn)。