秦 玲，王新帥，吳志敏

1 病例報告

患者，女，44 歲，因“間斷四肢結(jié)節(jié)2 年，加重3月，發(fā)熱5 d”于2010 年6 月26 日來診?；颊呷朐呵? 年雙上肢、雙下肢皮膚反復(fù)出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié)，部分破潰，有痛感，結(jié)節(jié)可自愈。近3 個月來癥狀加重，明顯消瘦。5 d 前不明原因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39℃，伴腹瀉，部分為黑便。院外查血常規(guī)示W(wǎng)BC 1.55 ×109/L，N 76.5%，L 20.3%，HGB 83 g/L，BPC 70 ×109/L。入院查體:T 39.5℃，P 105 次/min，R 22 次/分，BP 100/60 mmHg。一般情況差，皮膚黏膜蒼白，左肩部、腹部及雙下肢皮膚散在紅色結(jié)節(jié)，部分破潰，較大一個為3 cm×4 cm，壓痛。雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大。心肺聽診無明顯異常，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢指凹性水腫。輔助檢查:血生化總蛋白54.2 g/L，白蛋白34.9 g/L。乳酸脫氫酶486 U/L，β2－微球蛋白3.53 mg/L。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示:骨髓增生輕度活躍，?！眉t為1.40。粒系增生輕度活躍，各階段比例及形態(tài)大致正常。紅系增生輕度活躍，以中晚幼紅細(xì)胞為主，形態(tài)大致正常。淋巴細(xì)胞占17%，形態(tài)大致正常。全片未見巨核細(xì)胞，血小板少見。入院后患者癥狀進(jìn)行性加重，皮膚紅斑加重，并有破潰，發(fā)熱伴咳嗽、咳痰，逐漸出現(xiàn)黃疸、肝腎功能損害。復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC 0.54 ×109/L，N 14.5%，L 41.5%，HGB 60 g/L，BPC 29 ×109/L。復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)提示:骨髓增生減低，?！眉t為1.17。粒系增生重度減低，各階段比例均減低，形態(tài)大致正常。紅系增生相對增高，以中晚幼紅細(xì)胞為主，成熟紅細(xì)胞大小不等。淋巴細(xì)胞比例相對增高占34%，形態(tài)大致正常。巨核細(xì)胞1 個/片，血小板少見。血片淋巴細(xì)胞占91%。咽拭子培養(yǎng)見白色念珠菌生長。治療上口服強的松30 mg/d，效不佳。改為甲基強的松龍120 mg/d，同時積極抗感染、對癥、保肝、保腎、降酶及支持治療，癥狀改善不明顯，患者出院。患者出院后皮膚病理結(jié)果回示:皮膚組織一塊，真皮層及皮下組織見多量淋巴樣細(xì)胞浸潤，免疫組化標(biāo)記為T 細(xì)胞源性，免疫組化結(jié)果:CD3 陽性，TIA－1陽性，CD45RO 陽性，CD20 陰性。診斷為皮下脂膜炎樣T 細(xì)胞淋巴瘤。

2 討論

皮下脂膜炎樣T 細(xì)胞淋巴瘤(subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma，SPTCL)是近年來才逐漸被人們認(rèn)識的一種罕見的、主要累及皮下脂肪組織、與脂膜炎相似的原發(fā)于皮膚的T 細(xì)胞淋巴瘤。1991 年，這類主要局限于皮下脂肪組織的T 細(xì)胞淋巴瘤首次被報道。1994 年的歐美淋巴瘤分類(REAL)和1997 年的歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)在原發(fā)于皮膚的淋巴瘤分類中將其暫定為一種新的淋巴瘤亞型。2001 年，WHO 分類中將其列為原發(fā)于結(jié)外的外周T 細(xì)胞淋巴瘤的新病理類型。根據(jù)組織學(xué)、表型和預(yù)后的明顯差異，SPTCL 又被分為兩個亞型:T 細(xì)胞受體(TCR)α/β 型和TCRγ/δ 型。2005 年，WHO－EORTC 的皮膚淋巴瘤分類中，將TCRγ/δ 型歸為TCRγ/δ 型皮膚T 細(xì)胞淋巴瘤［1］。2008 年，新的WHO分類中亦將TCRγ/δ 型從SPTCL 中分離出來，命名為原發(fā)于皮膚的γ/δT 細(xì)胞淋巴瘤［2］。

SPTCL 國內(nèi)報道該病中位發(fā)病年齡為29.5 歲(10 ～55 歲)，男女之比為0.82∶1。本文報道1 例女性患者的年齡為44 歲，與文獻(xiàn)一致。國外報道SPTCL的中位生存期為27 個月。國內(nèi)的病例多為個案報道，生存期在5 d ～6 個月，少數(shù)病例可達(dá)6 個月至3 年。本例患者從最早發(fā)現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)到出院大概2 年余。

SPTCL 的臨床表現(xiàn)和預(yù)后呈高度異質(zhì)性。TCR α/β 型較TCR γ/δ 型多見［3］，以中青年多見，病程呈惰性發(fā)展，免疫表型通常為CD4 和CD56 陰性、CD8陽性，臨床表現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)可自愈，無明顯的潰瘍，病變只侵犯皮下組織，很少侵犯內(nèi)臟和淋巴結(jié)，預(yù)后較好［4］。TCR γ/δ 型以老年人多見，免疫表型為CD4和CD8 陰性、CD56 陽性，常發(fā)生播散性結(jié)節(jié)或潰瘍性結(jié)節(jié)，常侵犯淋巴結(jié)、內(nèi)臟，出現(xiàn)嗜血細(xì)胞綜合征(HPS)，預(yù)后較差［5］。本例患者入院時出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，進(jìn)行性全血細(xì)胞減少，肝腎功能損害，快速出現(xiàn)病情惡化，提示為TCR γ/δ 型。

SPTCL 的診斷主要靠病理檢查確診。病理組織學(xué)上早期表現(xiàn)極似脂膜炎，且常伴其他類型炎癥細(xì)胞浸潤，易誤診為感染性疾病或皮膚結(jié)節(jié)性脂膜炎。本文首診時被誤診為“結(jié)節(jié)性脂膜炎”。隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)瘤組織壞死，大片凝固性壞死或形成膿腫。近年來，通過免疫表型及基因重排研究，證實SPTCL腫瘤細(xì)胞T 細(xì)胞相關(guān)抗體(CD45RO、CD3 或CD43)和TCR 陽性，T 細(xì)胞受體基因重排擴增陽性，證實其起源于T 細(xì)胞。

SPTCL 的治療，由于報道例數(shù)較少，目前尚無肯定有效的治療方案。各種治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤的方法如化療、免疫抑制劑、分子靶向藥物硼替佐米、denileulin diftitox(ONTAK，昂他克)和bexarotene(蓓薩羅丁)［6］，自體或異基因造血干細(xì)胞移植治療SPTCL 均有報道，目前仍以聯(lián)合化療為主。CHOP類化療是目前SPTCL 最常用的治療方案。環(huán)孢素A抑制T 細(xì)胞免疫，阻止細(xì)胞因子的表達(dá)，可用于SPTCL 的治療。Tsukamoto 等［7］報道了1 例伴發(fā)HPS 的SPTCL 病例，對環(huán)孢霉素A 和潑尼松治療取得較好療效。國內(nèi)報道硼替佐米治療伴發(fā)HPS 的SPTCL 病例也取得了較好的療效［8］。合并HPS 的患者選擇自體或異體干細(xì)胞移植效果最佳。此外，仍有新的藥物及方法不斷應(yīng)用于SPTCL，我們期待統(tǒng)一的治療方案，規(guī)范化治療SPTCL。

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