吳 昀，程文超，高希景

膀胱憩室癌臨床較少見，其臨床診斷及治療有一定的特殊性。1990 ～2009 年我科共收治膀胱腫瘤患者779 例，其中膀胱憩室癌7 例，約占0.9%。所有病例均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7 例膀胱憩室癌患者，男6例，女1 例，年齡61 ～82 歲，平均(68.3 ±4.6)歲，病程3 ～35 個(gè)月，平均(12.1 ±5.9)個(gè)月。間歇性無痛性肉眼血尿4 例，間歇性肉眼血尿伴尿頻、尿急、尿痛2 例，伴排尿困難4 例，1 例為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)膀胱憩室內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊。泌尿系體查未發(fā)現(xiàn)陽性體征。

1.2 輔助檢查 本組7 例均行B 超檢查，5 例診斷膀胱憩室并憩室內(nèi)有實(shí)性占位性病變，其中1 例發(fā)現(xiàn)在憩室外合并膀胱腫瘤，1 例合并憩室內(nèi)結(jié)石;1例僅發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)腫瘤，未發(fā)現(xiàn)憩室;1 例僅報(bào)告膀胱壁毛糙，未發(fā)現(xiàn)腫瘤及憩室。B 超檢查有陽性發(fā)現(xiàn)的6 例行膀胱鏡檢查:1 例僅發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)菜花樣腫塊，因腫塊較大，無法查見憩室;其余5 例均發(fā)現(xiàn)膀胱憩室，位于膀胱右側(cè)壁3 例，其中1 例靠近右側(cè)輸尿管開口，位于左側(cè)壁和后壁者各1 例;3 例有多發(fā)性憩室;3 例膀胱鏡能進(jìn)入憩室腔內(nèi)，其中1 例見憩室腔內(nèi)有2 處菜花樣腫物，分別為1.5 cm×2.0 cm、1.0 cm×1.5 cm，彼此不相連，無蒂;1 例因憩室口狹小、1 例因憩室口位置因素使膀胱鏡無法達(dá)憩室腔內(nèi)，也未能觀察到憩室內(nèi)腫瘤。4 例行IVU 及CT，2例行MRI。5 例見憩室腔內(nèi)有較明顯的充盈缺損征像，1 例有憩室影，憩室腔為膀胱腫瘤充填，憩室腔內(nèi)未見充盈缺損。

1.3 治療方法 7 例均行手術(shù)治療，均經(jīng)術(shù)前膀胱鏡下取活檢或術(shù)中行腫瘤組織快速冰凍切片檢查明確診斷。5 例尿路上皮細(xì)胞癌患者，其中1 例因經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)膀胱憩室內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊患者，術(shù)中行腫瘤組織快速冰凍切片檢查為尿路上皮細(xì)胞癌，同時(shí)行經(jīng)尿道膀胱憩室癌電切術(shù);其余4例均行圍繞憩室口的膀胱部分切除術(shù)，其中1 例同時(shí)行右側(cè)輸尿管移植術(shù)。1 例鱗狀細(xì)胞癌患者因年齡高及肺功能欠佳，也僅行圍繞憩室口的膀胱部分切除術(shù)。術(shù)后均給予絲裂霉素膀胱灌注治療以防止復(fù)發(fā)。1 例混合性癌(移行細(xì)胞癌和腺癌)患者，行根治性膀胱全切加回腸膀胱術(shù)，術(shù)后輔以放療和化療。開放手術(shù)中見膀胱憩室壁肌層發(fā)育不良，憩室壁均較薄。

2 結(jié)果

本組無1 例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。7 例患者術(shù)后病理報(bào)告尿路上皮細(xì)胞癌5 例，腫瘤分別為G2T2N0M01 例、G2T3N1M03 例和G3T2N0M01 例;鱗狀細(xì)胞癌1例為G3T3N0M0;混合癌1 例為尿路上皮細(xì)胞癌G3T3N1M0，腺癌G3T3N1M0。7 例患者均行隨訪，隨訪時(shí)間6 ～60 個(gè)月。5 例尿路上皮細(xì)胞癌患者中，行經(jīng)尿道膀胱憩室癌電切術(shù)患者于術(shù)后3 個(gè)月局部復(fù)發(fā)，再次行膀胱部分切除術(shù)，術(shù)后隨訪48 個(gè)月，未見復(fù)發(fā);G3T2N0M0者尿路上皮細(xì)胞癌于術(shù)后9 個(gè)月局部復(fù)發(fā)，再次行根治性膀胱全切加輸尿管皮膚造口術(shù)，術(shù)后2 年死于腫瘤多器官轉(zhuǎn)移;另3 例尿路上皮細(xì)胞癌患者隨訪5 年，未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。1 例鱗狀細(xì)胞癌患者隨訪期間未見腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)后15 個(gè)月死于呼吸衰竭。1 例混合性癌患者術(shù)后21 個(gè)月死于腫瘤多器官轉(zhuǎn)移。

3 討論

膀胱憩室是與膀胱腔交通的向外凸出的膀胱壁，后天性膀胱憩室多由于下尿路梗阻造成。本組4例患者合并排尿困難，可見下尿路梗阻對后天性膀胱憩室的形成影響很大。膀胱憩室癌是原發(fā)于膀胱憩室內(nèi)的惡性腫瘤，臨床較少見，Baniel［1］等觀察611例膀胱惡性腫瘤，其中膀胱憩室癌8 例，占同期膀胱腫瘤的1.3%，而國內(nèi)一組267 例膀胱惡性腫瘤，其中膀胱憩室癌2 例，占0.8%［2］，本組為0.9%。膀胱憩室癌與一般的膀胱癌相比有不同的病理特點(diǎn):盡管其病理組織學(xué)類型仍以尿路上皮癌為主，但腺癌和鱗癌所占比例較高，且混合性癌亦較常見［3］，本組7 例中，尿路上皮細(xì)胞癌5 例，鱗癌1 例，另1 例憩室中有兩處腫瘤，分別為移行細(xì)胞癌和腺癌。此外，由于膀胱憩室壁內(nèi)肌層發(fā)育不良或缺失，部分憩室壁僅由黏膜和結(jié)締組織組成，因此腫瘤易早期浸潤或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故預(yù)后差。Abeshoues［4］綜述文獻(xiàn)報(bào)道139 例膀胱憩室腫瘤，80 例(58%)2 年內(nèi)死亡，59 例存活2 年或更長。

和大多數(shù)膀胱癌一樣，肉眼血尿也是膀胱憩室癌最常見的癥狀，尤其是間歇全程無痛性血尿。本組7 例中有6 例以間歇性肉眼血尿就診。膀胱鏡檢查可直接觀察憩室位置、大小、形態(tài)及腫瘤大小、數(shù)目，有無結(jié)石等合并癥，并盡可能術(shù)前通過活檢明確組織學(xué)類型，為診斷及制定手術(shù)方案提供重要依據(jù)。張濤亮［5］等報(bào)道對憩室口狹窄病例通過輸尿管鏡檢查及活檢。盡管膀胱鏡檢查和活檢被認(rèn)為是診斷膀胱憩室癌最可靠的方法，本組1 例因膀胱腫瘤較大，憩室腔為腫瘤組織充填，膀胱鏡下未查見憩室，而MRI 檢查發(fā)現(xiàn)有憩室影，但憩室腔為膀胱腫瘤充填，憩室腔內(nèi)未見充盈缺損。故對膀胱憩室癌的診斷，膀胱鏡檢查配合行CT 或MRI 檢查是必要的。特別對尿路造影時(shí)憩室腔不顯影、膀胱鏡也無法觀察到或無法進(jìn)入憩室時(shí)，CT 檢查則更為重要。Baniel［1］等報(bào)告膀胱憩室癌輔助檢查診斷率:CT 為100%，膀胱鏡檢查為83. 0% ～87. 5%，腹部B 超診斷率為80.0%，泌尿系造影診斷率為71.0%。CT 對各種組織顯示不同的密度值，具有良好的分辨率，不受組織重疊因素的影響，對膀胱憩室的部位、大小、形態(tài)及合并癥能夠較好地顯示。CT 能夠較早期發(fā)現(xiàn)憩室內(nèi)腫瘤。

手術(shù)治療仍是治療膀胱憩室癌的主要手段，方法包括經(jīng)尿道膀胱憩室癌切除術(shù)、膀胱部分切除術(shù)及根治性膀胱全切術(shù)［6］。金光虎等［7］報(bào)道經(jīng)尿道切除膀胱憩室癌與膀胱部分切除術(shù)，在腫瘤復(fù)發(fā)率及生存時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但本組1 例行經(jīng)尿道膀胱憩室癌電切術(shù)患者于術(shù)后3 個(gè)月局部復(fù)發(fā)。因膀胱憩室壁肌層發(fā)育不良，以及多數(shù)憩室形態(tài)為口小、底大的燒瓶型，操作空間小，故經(jīng)尿道憩室內(nèi)腫瘤電切容易出現(xiàn)膀胱穿孔或腫瘤殘留。因此臨床應(yīng)用最多的仍是膀胱部分切除術(shù)及根治性膀胱全切術(shù)。

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