劉全民,宋榮坡
隨著生活水平的提高,膽囊結(jié)石等膽囊良性疾病發(fā)病率逐年提高。腹腔鏡膽囊切除術(shù)以其損傷小、痛苦少、住院時間短等優(yōu)點而迅速普及,并已成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式。我院2006 ~2010年共開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)816 例,絕大部分病人恢復(fù)良好?,F(xiàn)對術(shù)后發(fā)生的數(shù)例并發(fā)癥進行回顧性分析。
1.1 一般資料 本組膽囊結(jié)石并急性膽囊炎212例,合并慢性膽囊炎578 例,膽囊息肉25 例,膽囊癌1 例(術(shù)后病理證實)。年齡17 ~82 歲,平均48 歲,男260 例,女556 例,男女比例約1∶2.14。
1.2 治療方法 816 例患者均采用氣管插管全麻,采用三孔或四孔法腹腔鏡下順行或順逆結(jié)合切除膽囊,膽囊管近端置雙道鈦夾。部分病人術(shù)后放置手術(shù)區(qū)引流管。
1.3 并發(fā)癥 共10 例,計有術(shù)后急性胰腺炎2 例,十二指腸損傷1 例,膽瘺1 例,術(shù)后膽總管結(jié)石存在6 例。
2 例合并急性胰腺炎患者均為老年女性患者,第1 例入院時診為膽囊結(jié)石并急性膽囊炎,急診全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù),術(shù)中診斷急性壞疽性膽囊炎,術(shù)后第8 天出現(xiàn)腹膜炎體征,查B 超示腹腔積液較多,血尿淀粉酶升高,CT 提示胰腺水腫,輪廓不清。經(jīng)急診行剖腹探查手術(shù),術(shù)中見腹腔有大量稀薄膿液,胰腺呈彌漫性腫脹,部分呈紫黑色,治療1 個月后恢復(fù)。第2 例患者亦為膽囊結(jié)石并急性膽囊炎患者,術(shù)后半個月患者上腹痛,查血尿淀粉酶均增高,CT 提示胰腺水腫明顯,經(jīng)再次住院,經(jīng)消化內(nèi)科保守治療后治愈。術(shù)后1 例膽瘺病人為膽囊結(jié)石合并急性壞疽性膽囊炎,術(shù)中見膽囊局部壞疽,術(shù)后第2天活動后引出淡黃色膽汁量約150 mL,術(shù)后第3 ~7天引出黃色膽汁量約200 ~300 mL 左右,術(shù)后第8天引流量開始減少,術(shù)后第11 天無膽汁引出。術(shù)后17 d 經(jīng)查肝功能正常,B 超顯示腹腔無積液,拔出腹腔引流管,患者治愈出院。并發(fā)十二指腸損傷患者,術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊頸與十二指腸呈致密黏連,鈍性與銳性結(jié)合分離黏連過程中,發(fā)現(xiàn)膽囊與十二指腸形成內(nèi)瘺,致十二指腸有一直徑約1 cm 缺損,遂改開放膽囊切除,十二指腸破裂修補。術(shù)畢8 d,患者進食及大小便正常,治愈出院。術(shù)后合并膽總管結(jié)石存在的6 例病人,均經(jīng)術(shù)前查B 超檢查,膽總管內(nèi)均未見結(jié)石。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石存在的時間,自術(shù)后6個月~18 個月不等,MRCP 提示結(jié)石直徑0.3 ~1.2 cm 大小不等。6 例病人中3 例行開放性膽總管切開取石,另外3 例行ERCP 加EST 取石,治愈出院。
本組有2 例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后合并急性胰腺炎患者。究其原因,可能與膽囊細小結(jié)石遷移有關(guān)[1]。膽囊細小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石,可在術(shù)前或術(shù)中擠壓通過膽囊管排入膽總管。當(dāng)不合并梗阻時,膽總管不一定擴張,B 超或MRI 并不一定顯示;當(dāng)膽囊結(jié)石合并膽囊炎發(fā)作,特別是合并化膿性感染時,膿性膽汁可進入膽總管,結(jié)石與感染可共同造成壺腹阻塞。當(dāng)壺腹阻塞形成暫時性膽胰共管時,膽汁可在膽道高壓下返流入胰管[2],造成急性胰腺炎。本組2 例,入院時均只顧考慮急性膽囊炎的治療,而忽視了急性胰腺炎是否存在的甄別,導(dǎo)致未能及時發(fā)現(xiàn)胰腺炎的并存。雖沒有造成太嚴重后果,還是給我們提了醒,現(xiàn)在我們在收治膽石癥患者時,血尿淀粉酶已成為常規(guī)必查項目。
經(jīng)反復(fù)查看手術(shù)錄像,證實術(shù)后膽瘺原因為鈦夾切割膽囊管所致。由于膽囊結(jié)石合并急性壞疽性膽囊炎,炎癥波及膽囊管,造成膽囊管水腫、質(zhì)地變脆,在膽囊管施夾時,因恐鈦夾脫落,施夾力量可能過大,造成了膽囊管部分切割。此例病人給我們帶來的經(jīng)驗教訓(xùn)是,施鈦夾時力量適可而止,應(yīng)避免力度太大時切割膽囊管。另外也可因此看到,術(shù)后留置腹腔引流管的重要性,可及時發(fā)現(xiàn)由此發(fā)生的膽漏,并給予充分徹底的引流,病人均可順利恢復(fù),避免了二次手術(shù)。膽囊結(jié)石膽囊炎反復(fù)發(fā)作或哈氏袋內(nèi)結(jié)石壓迫后,可造成膽囊壁局部壞死并與相鄰的十二指腸球部連通,形成內(nèi)瘺。膽內(nèi)瘺往往缺乏特異性表現(xiàn),癥狀隱蔽,不易發(fā)現(xiàn),故膽內(nèi)瘺容易漏診、誤診[3]。這要求我們在腹腔鏡膽道術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊近端部分與十二指腸致密黏連時,應(yīng)警惕膽內(nèi)瘺的存在。應(yīng)細心分離,顯露可能存在的瘺道,進行瘺道結(jié)扎或施以鈦夾。若瘺道寬大,必要時及時中轉(zhuǎn)開腹,避免醫(yī)源性損傷發(fā)生。
LC 術(shù)后膽管殘余結(jié)石,據(jù)文獻報道,其發(fā)生率約0.75%[4]。其原因可能有:①術(shù)前膽管即已存有小的結(jié)石,但B 超、MRCP 術(shù)前檢查未能發(fā)現(xiàn),膽總管也不擴張。術(shù)后隨時間推移,膽道流體力學(xué)發(fā)生改變,或膽道末端括約肌痙攣,致膽道不全性梗阻。②由于膽囊炎癥時膽囊內(nèi)壓力高,或膽囊管擴張,在LC 手術(shù)過程中,因反復(fù)牽拉或擠壓膽囊,使囊內(nèi)結(jié)石進入膽總管。預(yù)防:一是術(shù)前充分做好檢查,避免膽管結(jié)石漏診;二是膽囊張力高者,術(shù)中可先穿刺膽囊,抽出膽汁減壓。治療應(yīng)ERCP 加EST 為首選,或再次腹腔鏡下膽總管探查或開放手術(shù)治療。
總之,隨著腹腔鏡的普及,與此手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥亦會越來越多,關(guān)鍵在于經(jīng)驗的積累,術(shù)前做好充分準備,術(shù)中小心輕柔操作。主刀醫(yī)生思想上有足夠的認識,要從預(yù)防上著手,方能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
[1]王炳煌,藍玉胡.膽囊細小結(jié)石[J]. 醫(yī)師進修雜志,1990,8(1):11-13.
[2]張愛梅. 膽石性胰腺炎[J]. 國外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊,1991,2(1):25-27.
[3]楊建軍,樓曉樓,劉文勇,等.膽內(nèi)瘺臨床分析32 例[J].世界華人消化雜志,2009,10(8):2948-2950.
[4]劉國禮.腹腔鏡膽囊切除的現(xiàn)狀與展望[J].肝膽胰外科雜志,2000,12(1):1-2.