劉全民，宋榮坡

隨著生活水平的提高，膽囊結(jié)石等膽囊良性疾病發(fā)病率逐年提高。腹腔鏡膽囊切除術(shù)以其損傷小、痛苦少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而迅速普及，并已成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式。我院2006 ～2010年共開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)816 例，絕大部分病人恢復(fù)良好。現(xiàn)對(duì)術(shù)后發(fā)生的數(shù)例并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組膽囊結(jié)石并急性膽囊炎212例，合并慢性膽囊炎578 例，膽囊息肉25 例，膽囊癌1 例(術(shù)后病理證實(shí))。年齡17 ～82 歲，平均48 歲，男260 例，女556 例，男女比例約1∶2.14。

1.2 治療方法 816 例患者均采用氣管插管全麻，采用三孔或四孔法腹腔鏡下順行或順逆結(jié)合切除膽囊，膽囊管近端置雙道鈦夾。部分病人術(shù)后放置手術(shù)區(qū)引流管。

1.3 并發(fā)癥 共10 例，計(jì)有術(shù)后急性胰腺炎2 例，十二指腸損傷1 例，膽瘺1 例，術(shù)后膽總管結(jié)石存在6 例。

2 方法與結(jié)果

2 例合并急性胰腺炎患者均為老年女性患者，第1 例入院時(shí)診為膽囊結(jié)石并急性膽囊炎，急診全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中診斷急性壞疽性膽囊炎，術(shù)后第8 天出現(xiàn)腹膜炎體征，查B 超示腹腔積液較多，血尿淀粉酶升高，CT 提示胰腺水腫，輪廓不清。經(jīng)急診行剖腹探查手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔有大量稀薄膿液，胰腺呈彌漫性腫脹，部分呈紫黑色，治療1 個(gè)月后恢復(fù)。第2 例患者亦為膽囊結(jié)石并急性膽囊炎患者，術(shù)后半個(gè)月患者上腹痛，查血尿淀粉酶均增高，CT 提示胰腺水腫明顯，經(jīng)再次住院，經(jīng)消化內(nèi)科保守治療后治愈。術(shù)后1 例膽瘺病人為膽囊結(jié)石合并急性壞疽性膽囊炎，術(shù)中見(jiàn)膽囊局部壞疽，術(shù)后第2天活動(dòng)后引出淡黃色膽汁量約150 mL，術(shù)后第3 ～7天引出黃色膽汁量約200 ～300 mL 左右，術(shù)后第8天引流量開(kāi)始減少，術(shù)后第11 天無(wú)膽汁引出。術(shù)后17 d 經(jīng)查肝功能正常，B 超顯示腹腔無(wú)積液，拔出腹腔引流管，患者治愈出院。并發(fā)十二指腸損傷患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊頸與十二指腸呈致密黏連，鈍性與銳性結(jié)合分離黏連過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)膽囊與十二指腸形成內(nèi)瘺，致十二指腸有一直徑約1 cm 缺損，遂改開(kāi)放膽囊切除，十二指腸破裂修補(bǔ)。術(shù)畢8 d，患者進(jìn)食及大小便正常，治愈出院。術(shù)后合并膽總管結(jié)石存在的6 例病人，均經(jīng)術(shù)前查B 超檢查，膽總管內(nèi)均未見(jiàn)結(jié)石。術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石存在的時(shí)間，自術(shù)后6個(gè)月～18 個(gè)月不等，MRCP 提示結(jié)石直徑0.3 ～1.2 cm 大小不等。6 例病人中3 例行開(kāi)放性膽總管切開(kāi)取石，另外3 例行ERCP 加EST 取石，治愈出院。

3 討論

本組有2 例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后合并急性胰腺炎患者。究其原因，可能與膽囊細(xì)小結(jié)石遷移有關(guān)［1］。膽囊細(xì)小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石，可在術(shù)前或術(shù)中擠壓通過(guò)膽囊管排入膽總管。當(dāng)不合并梗阻時(shí)，膽總管不一定擴(kuò)張，B 超或MRI 并不一定顯示;當(dāng)膽囊結(jié)石合并膽囊炎發(fā)作，特別是合并化膿性感染時(shí)，膿性膽汁可進(jìn)入膽總管，結(jié)石與感染可共同造成壺腹阻塞。當(dāng)壺腹阻塞形成暫時(shí)性膽胰共管時(shí)，膽汁可在膽道高壓下返流入胰管［2］，造成急性胰腺炎。本組2 例，入院時(shí)均只顧考慮急性膽囊炎的治療，而忽視了急性胰腺炎是否存在的甄別，導(dǎo)致未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺炎的并存。雖沒(méi)有造成太嚴(yán)重后果，還是給我們提了醒，現(xiàn)在我們?cè)谑罩文懯Y患者時(shí)，血尿淀粉酶已成為常規(guī)必查項(xiàng)目。

經(jīng)反復(fù)查看手術(shù)錄像，證實(shí)術(shù)后膽瘺原因?yàn)殁亰A切割膽囊管所致。由于膽囊結(jié)石合并急性壞疽性膽囊炎，炎癥波及膽囊管，造成膽囊管水腫、質(zhì)地變脆，在膽囊管施夾時(shí)，因恐鈦夾脫落，施夾力量可能過(guò)大，造成了膽囊管部分切割。此例病人給我們帶來(lái)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是，施鈦夾時(shí)力量適可而止，應(yīng)避免力度太大時(shí)切割膽囊管。另外也可因此看到，術(shù)后留置腹腔引流管的重要性，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)由此發(fā)生的膽漏，并給予充分徹底的引流，病人均可順利恢復(fù)，避免了二次手術(shù)。膽囊結(jié)石膽囊炎反復(fù)發(fā)作或哈氏袋內(nèi)結(jié)石壓迫后，可造成膽囊壁局部壞死并與相鄰的十二指腸球部連通，形成內(nèi)瘺。膽內(nèi)瘺往往缺乏特異性表現(xiàn)，癥狀隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)，故膽內(nèi)瘺容易漏診、誤診［3］。這要求我們?cè)诟骨荤R膽道術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊近端部分與十二指腸致密黏連時(shí)，應(yīng)警惕膽內(nèi)瘺的存在。應(yīng)細(xì)心分離，顯露可能存在的瘺道，進(jìn)行瘺道結(jié)扎或施以鈦夾。若瘺道寬大，必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，避免醫(yī)源性損傷發(fā)生。

LC 術(shù)后膽管殘余結(jié)石，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率約0.75%［4］。其原因可能有:①術(shù)前膽管即已存有小的結(jié)石，但B 超、MRCP 術(shù)前檢查未能發(fā)現(xiàn)，膽總管也不擴(kuò)張。術(shù)后隨時(shí)間推移，膽道流體力學(xué)發(fā)生改變，或膽道末端括約肌痙攣，致膽道不全性梗阻。②由于膽囊炎癥時(shí)膽囊內(nèi)壓力高，或膽囊管擴(kuò)張，在LC 手術(shù)過(guò)程中，因反復(fù)牽拉或擠壓膽囊，使囊內(nèi)結(jié)石進(jìn)入膽總管。預(yù)防:一是術(shù)前充分做好檢查，避免膽管結(jié)石漏診;二是膽囊張力高者，術(shù)中可先穿刺膽囊，抽出膽汁減壓。治療應(yīng)ERCP 加EST 為首選，或再次腹腔鏡下膽總管探查或開(kāi)放手術(shù)治療。

總之，隨著腹腔鏡的普及，與此手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥亦會(huì)越來(lái)越多，關(guān)鍵在于經(jīng)驗(yàn)的積累，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中小心輕柔操作。主刀醫(yī)生思想上有足夠的認(rèn)識(shí)，要從預(yù)防上著手，方能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］王炳煌，藍(lán)玉胡.膽囊細(xì)小結(jié)石［J］. 醫(yī)師進(jìn)修雜志，1990，8(1):11－13.

［2］張愛(ài)梅. 膽石性胰腺炎［J］. 國(guó)外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊(cè)，1991，2(1):25－27.

［3］楊建軍，樓曉樓，劉文勇，等.膽內(nèi)瘺臨床分析32 例［J］.世界華人消化雜志，2009，10(8):2948－2950.

［4］劉國(guó)禮.腹腔鏡膽囊切除的現(xiàn)狀與展望［J］.肝膽胰外科雜志，2000，12(1):1－2.