江蘇省無錫市人民醫(yī)院腔鏡外科(214023) 張科明

加速康復方案就是通過采取一些已被證實有效安全的圍手術期處理措施,來降低患者圍手術期的應激水平,促進患者早期康復。它包括合適的應用麻醉、代謝支持等技術,以及術后以主動活動、早期進食,促進胃腸蠕動為中心,使患者術后盡快恢復各個器官功能,維持內環(huán)境平衡。該方案在歐美國家的多種臨床手術中已有大量文獻報道,目前國內鮮有報道,我院自 2009年引進加速康復理念后也做了以下研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機選擇我科 2009年 3月至 2009年 10月所有需要擇期行闌尾切除術患者共 150例,隨機分為加速康復治療組(實驗組)和常規(guī)治療組(對照組),每組各 75例。對照組年齡(42.7±8.8)歲,實驗組(43.5±11.2)歲。對照組身高(169.2±8.1)cm,實驗組(171.5±8.5)cm。對照組體質指數(shù)(BMI)(23.2±3.55),實驗組(23.7±3.02)。兩組上述資料比較差異均無顯著性。手術方式均為闌尾切除術。

1.2 研究方法 實驗組采用加速康復圍手術期處理方案,對照組采用傳統(tǒng)的圍手術期處理方案,具體措施,見表 1。術后詳細記錄患者通氣、進食、活動等恢復情況,并比較分析兩組間的住院時間及費用等情況。兩組出院標準都為：患者無明顯疼痛等不適主訴,進食固體飲食,無需靜脈補液,可自由活動。

表1 兩組圍手術期處理方案

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均按均數(shù) ±標準差表示,采用 SPSS16.0軟件統(tǒng)計分析,采用成組 t檢驗進行差異分析,以 P＜0.05表示差異具有顯著性,P＜0.01表示差異具有非常顯著性。

2 結 果

2.1 兩組患者圍手術期腸道通氣時間、住院天數(shù)及費用等有益性指標對比 實驗組圍手術期處理方案同對照組相比較,術后腸道通氣時間加快,術后住院天數(shù)明顯縮短,住院費用亦顯著降低。見表 2。

表2 兩組術后相關資料比較

2.2 兩組不良反應記錄對比 所有患者均未出現(xiàn)尿路感染、切口感染及腹腔感染等感染性并發(fā)癥,無患者出現(xiàn)深靜脈血栓及腸梗阻等嚴重并發(fā)癥。所有患者均康復出院。

3 討 論

近年來隨著國內外對加速康復外科研究的增多,其優(yōu)點也受到越來越多的關注。加速康復外科在圍手術期的應用主要體現(xiàn)在如下幾方面：1)術前腸道準備。術前禁食,以往的禁食方案是為了避免肺部吸入的危險,然而,Ljungqvist O等[1]研究分析后發(fā)現(xiàn),術前進食流質直至麻醉前 2小時為止都是安全的,Nygren J等[2]建議術前 2小時禁飲,6小時禁止固體飲食,讓患者在手術前處于進食的狀態(tài),術前 2～3小時給予富含碳水化合物的飲料,可以減少患者饑渴、焦慮狀態(tài),并且能明顯減少術后胰島素抵抗。2)鼻胃管的放置。Cheatham ML[3]等研究證實,不常規(guī)放置鼻胃管可降低術后發(fā)熱、肺不張、肺炎等并發(fā)癥。3)圍手術期液體管理。Carvalho-Gaspar M[4]等研究顯示,輸注過多氯化鈉溶液可能延長胃腸道術后恢復功能時間,增加術后并發(fā)癥發(fā)生及延長住院時間,故術后應限制靜脈輸液量。4)腹腔引流。腹腔引流的放置會明顯阻礙術后早期及適當?shù)幕顒?大綜研究顯示[5-6],放置腹腔引流并不減少吻合口瘺及腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴重度,而且留置導尿會顯然會阻礙術后達到早期適度的活動要求。5)預防性應用抗生素。已經(jīng)明確在大部分手術中預防性應用抗生素可以有效減少感染并發(fā)癥[5],使用的廣譜的抗生素,其抗菌譜要包括需氧及厭氧菌,在皮膚切開 30分鐘前給予。一次劑量就足以起到預防的作用,在手術時間較長(＞3小時)的情況下也可以加用 1次劑量。6)術后早期飲食。術后早期進食可以改善術后的腸黏膜屏障功能受損情況,可以促進腸道功能恢復。研究證實[7-8],早期口服飲食即使在腸道吻合術后也是安全的,患者在術后 4小時就應當被鼓勵開始口服飲食(ONS)。ONS在手術當天應當(大約在 400mL能量密度 ONS)直到能達到正?？诜嬍?。在營養(yǎng)低下的患者出院在家中也應當行 ONS。7)早期活動。術后臥床不僅會增加胰島素抵抗,加速肌肉量丟失,而且會降低肌肉張力,降低肺功能及組織氧供,增加術后發(fā)生血栓的幾率[9]?；颊咝g后當天即應當開始活動,術后 1天下床活動應 2小時,接著就應當達到每天 6小時的下床活動時間。

以上這些處理措施都是互相聯(lián)系、互相促進的,其最終目的是使患者能減少圍手術期的各種應激,使各個器官功能盡快恢復,達到加快康復。黎介壽院士[10]將加速康復外科采取的措施可概括為三個方面：一是術前患者體質和精神兩方面的準備;二是減少治療措施的應激性;三是阻斷傳入神經(jīng)對應激信號的傳導。

本研究按照現(xiàn)有的條件,適當應用加速康復理念中的圍手術期處理措施,已經(jīng)在臨床上顯示出顯著的優(yōu)勢。加速康復外科可以降低圍手術期的應激水平及加速術后器官功能恢復,可避免傳統(tǒng)的圍手術期方案帶來的術后恢復期間并發(fā)癥,如營養(yǎng)狀況下降、器官功能障礙,并可縮短住院時間減少治療費用,促進腸功能恢復。加速康復實驗組,術后并未增加患者不良反應的發(fā)生率。通過本研究我們認為,加速康復外科理念在闌尾切除術患者中應用是安全、經(jīng)濟、可靠的圍手術期處理方案。隨著廣泛開展對加速康復理念臨床應用的研究,可以為制定更適合我國手術患者的圍手術期處理方案提供依據(jù)。

[1] Ljungqvist O,Soreide E.Preopeative fasting[J].Br JSurg,2003,90(4)：400

[2] Nygren J,Soop M,Thorell A,et al.Preoperative oral carbohydrates and postoperative insulin resistance[J].Clin Nutr,1999,18：117

[3] Cheatham ML,Chapman WC,Key SP,et al.A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy[J].Ann Surg,1995,221：469

[4] Carvalho-Gaspar M,Billing JS,Spriewald BM,et al.Chemokine gene expression during allograft rejection：comparison of two quantitative PCR techniques[J].J Immunol Methods,2005,301(1-2)：42

[5] Urbach DR,Kennedy ED,Cohen MM.Colon and rectal anastomosisdo not require routine drainage[J].A systematic review and ameta-analysis[J].Ann Surg,1999,229：174

[6] Merad F,Yahchouchi E,Hay JM,et al.Prophylactic abdom inal drainage after elective colonic resection and suprapromonitory anastomosis：amulticenter study controlled by randomization[J].Arch Surg,133,1998：309

[7] Basse L,H jort Jakobsen D,Billesbolle P,et al.A clinic pathway to accelerate recovery after colonic resection[J].Ann Surg,2000,232：51

[8] Carr CS,Ling KD,Boulos P,et al.Randomized trial of safety of safety and efficacy of immediate postoperative enteral feeding in patient undergoing gastrointestinal resection[J].BMJ,1996,312：869

[9] Harper CM,Lyles YM.Physiology and complication of bed rest[J].JAm Geriatr Soc,1998,36：1047

[10] 黎介壽.營養(yǎng)與加速康復外科[J].腸外與腸內營養(yǎng),2007,14(2)：123