張樹英

新生兒窒息是指出生時或生后數(shù)分鐘無呼吸或呼吸抑制，肺不能充氣，無血流灌注，導(dǎo)致缺氧，高碳酸血癥及酸中毒。常合并低血壓，組織有相對或絕對缺血［1］，迅速建立呼吸是初步復(fù)蘇的關(guān)鍵，通常使用氣管插管呼吸機正壓通氣。目前，大量臨床救治和隨訪研究表明各種呼吸機在新生兒的臨床應(yīng)用中均會出現(xiàn)不良反應(yīng)，不僅可誘發(fā)肺部急性和慢性損傷，而且還可導(dǎo)致腦損傷。除了機械通氣治療外隨著經(jīng)鼻持續(xù)呼吸道正壓通氣(nCPAP)，吸入一氧化氮(NO)、高頻振蕩通氣(HFOV)、體外膜肺(ECMO)治療技術(shù)的不斷完善，新生兒呼吸支持技術(shù)的應(yīng)用呈多樣化、交替性和聯(lián)合應(yīng)用也成為常見的方式。對防止醫(yī)源性腦損害的關(guān)注也日益突出［2］。如今正逐漸演變?yōu)樵诋a(chǎn)房即開始行nCPAP治療，將缺氧缺血腦病(HIE)的發(fā)生和影響減少到最低程度。我科采用經(jīng)鼻nCPAP在產(chǎn)房搶救新生兒窒息48例，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2010年5月我院產(chǎn)科新生兒48例，男32例，女16例;新生兒窒息原因:產(chǎn)程過長28例，羊水吸入23例，過期妊娠12例，早產(chǎn)兒8例，臍繞頸22例，先天性心臟病4例。查體:強刺激無哭啼29例、面色蒼白14例、發(fā)紺22例、呻吟24例，疼痛刺激時出現(xiàn)痛苦表情26例，有不規(guī)則自主呼吸48例。心率18～60次/min且心音低鈍23例，心率60～86次/min 14例，120次/min 8例，180次/min 3例。

1.2 儀器與方法 采用CD-300CPAP吸氧儀(北京康都醫(yī)療器械有限公司)，選擇合適鼻塞固定于患兒鼻前庭，并與管道緊密相連，初始流量6～8 L/min。吸氧體積分數(shù)(FiO2)30% ～50%，nCPAP壓力0.195～0.488 kPa，可隨呼吸節(jié)律規(guī)整逐漸減少nCPAP壓力。當(dāng)FiO2＜25%自主呼吸穩(wěn)定時停用nCPAP改為低流量鼻導(dǎo)管吸氧［3］，同時給予抗生素、激素，酌情用堿性液、氨茶堿、東莨菪堿等靜脈輸液。

1.3 治愈標準 能大聲哭啼、皮膚轉(zhuǎn)紅或紫紺消失、有規(guī)律的自主呼吸、心音有力、心率80～140次/min。

2 結(jié)果

使用15 min治愈38例，30 min治愈4例，60 min治愈3例，上機2例，死亡1例。

3 討論

新生兒復(fù)蘇中的初始步驟及正壓人工通氣是最關(guān)鍵的復(fù)蘇步驟［4］。在清理呼吸道分泌物后呼吸仍未建立心率 ＜100次/min者，應(yīng)立即用人工通氣的方法建立呼吸。nCPAP是一項通過鼻塞使有自主呼吸的患兒在呼氣和吸氣相均能保持持續(xù)呼吸道正壓的呼吸支持技術(shù)。合理選擇機械通氣模式，在條件允許的情況下，盡可能應(yīng)用非創(chuàng)傷性的經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣。搶救新生兒窒息早期使用經(jīng)鼻呼吸道正壓通氣可減少機械通氣的應(yīng)用［5］。尤其在胎齡＜34周的新生兒，早期使用經(jīng)鼻CPAP能降低氣管插管的應(yīng)用和減少氧療時間。對早產(chǎn)兒拔除氣管插管后應(yīng)用nCPAP過渡治療的分析表明，nCPAP過渡治療相對于拔管后直接應(yīng)用面罩吸氧的患兒可明顯減少再次氣管插管的可能并可減少支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的發(fā)生率［6］。使用nCPAP呼吸支持技術(shù)在降低治療成本及后續(xù)治療難度等方面優(yōu)于機械通氣。但如有上機指征，應(yīng)及時進行氣管插管使用機械通氣。氣管插管是搶救新生兒窒息最有效的措施之一，氣管插管可短時間內(nèi)改善新生兒的缺氧狀態(tài)，但是機械通氣技術(shù)有好的一面也有不利的一面，為了達到機械通氣力大弊微的目的，應(yīng)用機械通氣時必須針對新生兒病情及個體差異，因人施治，因病施治。注意各重要器官功能的保護和盡量避免呼吸機相關(guān)性肺損傷的發(fā)生，如缺氧、心動過緩、呼吸暫停、氣胸、感染及肺炎等并發(fā)癥。Avery等［7］發(fā)現(xiàn)，美國許多NICU收治的早產(chǎn)兒發(fā)生BPD與慢性肺疾病(CLD)比例的差異，與臨床呼吸機治療和氧療開展的情況有關(guān)。該研究揭示早產(chǎn)兒應(yīng)用呼吸機治療不僅對肺發(fā)育存在風(fēng)險，而且也可能對腦發(fā)育帶來負面影響。哥倫比亞大學(xué)醫(yī)院新生兒病房多采用CPAP，顯著減少了新生兒后期～嬰兒期BPD、CLD的發(fā)生率。同一時期，瑞典、丹麥等北歐國家新生兒病房也堅持應(yīng)用CPAP，獲得類似的結(jié)果［8］。使用經(jīng)鼻呼吸道正壓通氣的優(yōu)點是快捷且操作簡單，增加了氧氣壓力又避免了插管合并癥。不僅提高了搶救成功率，也為復(fù)蘇后治療贏得時間，避免和減少了神經(jīng)系統(tǒng)損傷。

1 吳希如主編.臨床診療指南:小兒內(nèi)科分冊.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.38.

2 孫波.新生兒呼吸支持相關(guān)的腦損傷及腦保護策略.實用兒科臨床雜志，2010，25:81.

3 劉翠青，馬莉，紀素芬，等.外源性肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合不同機械通氣模式治療新生兒呼吸窘迫綜合征臨床研究.河北醫(yī)藥，2009，31:3017-3020.

4 陳自力.新生兒窒息診斷研究進展和新診斷標準的建議.中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2008，15:14.

5 林新祝，賴基棟，李雅丹，等.新型經(jīng)鼻呼吸道正壓通氣在新生兒機械通氣撤機后的應(yīng)用.中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2007，14:148.

6 李文靜，劉翠青.新生兒急性呼吸衰竭的治療研究進展.國際兒科學(xué)雜志，2008，35:205.

7 Avery ME，Tooley WH，Keller JB，et al.Is chronic lung in low birth weight infants preventable?A survey of eight centers.Pediatrics，1987，79:26-30.

8 Vanpee M，Walfridsson-Schultzl U，Katz-Salamon M，et al.Resuscitation and ventilation strategies for extremely preterm infants:A comparison study between two neonatal centers in Boston and Stockholm.Act Paediatr，2007，96:10-16.