張靜如 李 曉偉 蔡 力民 許 軍玲 劉紅超

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國社會發(fā)展過程中特有的產物，從長遠看，鄉(xiāng)村醫(yī)生必須納入依法管理，向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師轉變，這樣才能真正滿足農村居民基本衛(wèi)生服務需求?！吨泄仓醒搿鴦赵宏P于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》和衛(wèi)生部頒發(fā)的《2001至2010年全國鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》等文件中明確提出:到2010年全國大多數鄉(xiāng)村醫(yī)生要具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上執(zhí)業(yè)資格。但是目前我國鄉(xiāng)村醫(yī)生參加國家執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格考試通過率較低，根據《2007年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年簽》公布的數據，截止2006年底，共有10.42萬執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師在村衛(wèi)生室工作，僅占村衛(wèi)生室人員總數的10%。因此，加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷層次和執(zhí)業(yè)資格，是當前農村衛(wèi)生工作的重點之一［1］。

1 要想實現鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的轉變，必須建立適合鄉(xiāng)村醫(yī)生的學歷教育體系

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定只有取得中專以上學歷才具有報考助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格，但目前許多在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生尚無符合規(guī)定的中專學歷，所以應充分利用中等醫(yī)學院校教育資源對鄉(xiāng)村醫(yī)生開展系統(tǒng)化、正規(guī)化學歷教育，為鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)醫(yī)師轉化提供基本條件。鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷教育目前主要有兩種形式:半脫產教育和遠程教育。河北省鄉(xiāng)村醫(yī)生中專學歷教育主要采取半脫產教育方式。各承辦學校根據生源的分布在基層設立教學站點，學生按照課表上站學習，既不完全脫產，又可系統(tǒng)地進行學習和訓練。同時為確保教學質量，在教學模式上實施五統(tǒng)一:即專業(yè)、學制及課程設置統(tǒng)一，教學計劃及大綱統(tǒng)一，教材及教學資料統(tǒng)一，考試考查統(tǒng)一，注冊及發(fā)證統(tǒng)一。河北省采用此種教學方式自2003年起共舉辦了2期學歷教育培訓班，培養(yǎng)學生1萬余名，取得了廣泛的社會效應，為實現河北省鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃目標奠定了良好基礎。這種教育方式的特點主要有:培訓學員由承辦學校按全日制在校生進行規(guī)范管理，教學管理認真嚴格;教師面對面授課，可提高學生學習效率并增強師生互動性;為確?？荚嚳疾榈恼鎸嵭院蛧烂C性，8門主要課程實施全省統(tǒng)考。全部學生統(tǒng)一集中在市級考點參加考試，實施命題、制卷、時間、模式、閱卷五統(tǒng)一。

除了傳統(tǒng)的教學方式外，目前全國有很多省份還采用了遠程教育方式，如云南、山西、安徽、江蘇等。培訓模式以具有舉辦衛(wèi)生類專業(yè)資格的中等衛(wèi)生學校為教學單位，以就近原則在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設置集中教學基地，采用視頻教學服務系統(tǒng)為主，教學單位優(yōu)秀師資的面授輔導為輔的教學方式。這種教育方式的主要特點是有效地解決了鄉(xiāng)村醫(yī)生突出的“工學矛盾”，所以招生人數較多。如福建省2009年采用視頻教學系統(tǒng)對在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行中專學歷教育，當年招生8300名，使福建省鄉(xiāng)村醫(yī)生具有中專以上學歷的人數提升到了80%。安徽、江蘇錄取人數也都超過1萬名。

為了完善知識體系，鄉(xiāng)村醫(yī)生中專學歷教育應補充全科培訓內容。鄉(xiāng)村醫(yī)生應在全科醫(yī)學模式指導下開展衛(wèi)生服務工作，這樣才能運用全科醫(yī)學知識和技術解決群眾的健康問題，培養(yǎng)其預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育和計劃生育指導“六位一體”的全科醫(yī)療服務理念，全面提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的綜合素質。

無論采用哪種教育形式，政府部門的支持力度是最關鍵的，學歷教育的各個環(huán)節(jié)，如制定政策、招生、學生管理、證書發(fā)放，都離不開各級衛(wèi)生、教育行政機關的大力配合與支持。所以要做好鄉(xiāng)村醫(yī)生中專學歷教育工作必須取得政府的政策和資金支持。

2 提高執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試通過率，加快轉變步伐

為了獲得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格，鄉(xiāng)村醫(yī)生中有很多人希望得到執(zhí)業(yè)考試的專業(yè)培訓。鄉(xiāng)村醫(yī)生大部分沒有受過系統(tǒng)化教育，學歷水平普遍較低，甚至部分沒有醫(yī)學專業(yè)學歷，導致自身醫(yī)學理論知識匱乏;加之日常診療疾病種類相對較少、使用診療設備機會不多，以致臨床實踐技能水平較低下。這些都促使鄉(xiāng)村醫(yī)生急切需要醫(yī)學專業(yè)培訓。針對鄉(xiāng)村醫(yī)生對于執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試培訓的迫切需要，邀請資深醫(yī)學教育培訓機構針對鄉(xiāng)村醫(yī)生知識水平和特點進行培訓和指導，加以制度化并形成長效機制，能有效提高鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格通過率，加快其向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師轉變的步伐。如成都市于2009年對近千名參加臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師、臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生提供了綜合筆試考前培訓，通過視頻課件學習、專家答疑輔導后，考試取得良好效果。其中臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師、臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師通過率分別是34.0%、31.2%，通過率極大超過全國平均水平 27.2%、16.0%［2］。

3 加強在崗培訓，提高執(zhí)業(yè)能力，增強鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質

鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓是鄉(xiāng)村醫(yī)生參加繼續(xù)教育，不斷學習提高的重要途徑。2004年衛(wèi)生部《鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓基本要求》規(guī)定了“醫(yī)德醫(yī)風”、“臨床實踐”等主要培訓內容，同時嚴格要求:鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓合格應作為聘任、技術職務晉升和執(zhí)業(yè)再注冊的必備條件。各級衛(wèi)生行政部門應克服困難，積極組織，嚴格管理。河北省衛(wèi)生廳要求鄉(xiāng)村醫(yī)生每月參加脫產培訓時間6學時，全年累計72學時，年終考核由省鄉(xiāng)村醫(yī)生教育中心組織并為考試合格者頒發(fā)合格證，縣級衛(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對培訓活動的名稱、形式、學時、日期及考核結果進行登記，鄉(xiāng)村醫(yī)生每年培訓考試的成績記入《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》和《年度考核登記表》中，并將其作為鄉(xiāng)村醫(yī)生考核的重要內容和執(zhí)業(yè)注冊的重要依據。有些地市還根據自身特點采用了遠程教學模式，如石家莊市采用“好醫(yī)生鄉(xiāng)村課堂”在藁城市14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)設立29個教學點，配備了29套教學軟件，對801名鄉(xiāng)村醫(yī)生進行在崗培訓視頻教學的試點工作。

4 加大政策力度，嚴格執(zhí)行相關法規(guī)杜絕無證上崗

4.1 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中嚴格規(guī)定只有經過注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師才能從事醫(yī)療工作，《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》中也規(guī)定對無資格證行醫(yī)的鄉(xiāng)村醫(yī)生要進行嚴厲處罰。但這些在現實中難以操作，農村基本衛(wèi)生保健和公共衛(wèi)生服務還必須依靠這些鄉(xiāng)村醫(yī)生。這說明國家執(zhí)業(yè)資格認證與執(zhí)業(yè)注冊管理制度滯后，導致政策執(zhí)行力度不夠。所以在提高鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格考試合格率的同時，還要加強執(zhí)法力度，可以市為單位進行執(zhí)業(yè)注冊管理。如嚴格規(guī)定無執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格或不具備中專學歷教育的取消其行醫(yī)權利，將中專學歷證與每年鄉(xiāng)醫(yī)資格驗證掛鉤，才能從根本上調動廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性［3］。

4.2 降低鄉(xiāng)村醫(yī)生取得執(zhí)業(yè)資格門檻，如對已取得中專以上學歷、醫(yī)士以上職稱的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行考核驗證和技能操作考試，合格者給予執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書。對已取得醫(yī)士職稱、未取得中專學歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生，在完成學分制教育獲市教委頒發(fā)的自學學歷考試合格證書后，承認中專學歷，補發(fā)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書。經過一段時間培訓，對不具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格者，不準從事臨床醫(yī)療工作。

村衛(wèi)生室作為農村三級衛(wèi)生服務網絡的最底層，是保護農民健康，提供公共衛(wèi)生和保健服務的主陣地，而鄉(xiāng)村醫(yī)生是這個陣地的“主力”。農民60%～70%以上的門診服務都是由村衛(wèi)生室提供的。同時我們也清醒地認識到，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的貫徹實施，為鄉(xiāng)村醫(yī)生的發(fā)展提出了新的要求，而鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)醫(yī)師的轉化成為了必然發(fā)展趨勢。因此加大力度培養(yǎng)一支素質優(yōu)良、機構合理、富有活力的高水平農村衛(wèi)生隊伍是一項刻不容緩的任務。

1 衛(wèi)生部、教育部、財政部、人事部、農業(yè)部關于加強農村衛(wèi)生人才培養(yǎng)和隊伍建設的意見.2003.

2 張文忠，張大年.鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)醫(yī)師過渡對策研究.衛(wèi)生經濟研究，2001，18:23-24.

3 張建華.鄉(xiāng)村醫(yī)生管理的發(fā)展、現狀及立法建議.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2003，23:299.