曹忠

乙型肝炎病毒(HBV)感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度差異很大。我國約有1.2億人為HBV攜帶者，母嬰傳播是重要途徑，硬膜外麻醉是將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時(shí)使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹。本文通過對(duì)我院收治的剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦772例進(jìn)行觀察，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2004年2月至2010年12月剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦772例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡19～38歲，孕周37～41周，體重58～96 kg，身高151～178 cm，術(shù)前禁食、水6 ～8 h，血凝四項(xiàng)、血小板、血紅蛋白、白蛋白、紅細(xì)胞、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)檢查均正常。孕產(chǎn)婦隨機(jī)分為3組:A組HBV攜帶者孕產(chǎn)婦256例，B組HBV感染孕產(chǎn)婦260例，C組為正常孕產(chǎn)婦256例，3組孕產(chǎn)婦均無其他合并癥。

1.2 方法 患者入室后，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電監(jiān)測、呼吸、脈搏及血氧飽和度，建立靜脈通路，麻醉前快速靜脈滴注乳酸鈉林格注射液500 m l，3組孕產(chǎn)婦均為左側(cè)臥位局部麻醉下行(浙江海寧綠醫(yī)療用品廠生產(chǎn))16～7.5Ⅱ麻醉穿刺包，用16G針于腰1～2椎間隙進(jìn)行穿刺成功后，輕柔向頭端置入導(dǎo)管2～4 cm，觀察導(dǎo)管，若無回血及腦脊液，給予0.75%羅哌卡因試驗(yàn)量3～4 ml，觀察5 min，導(dǎo)管若無回血、腦脊液以及無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯表現(xiàn)，再給予0.75%羅哌卡因追加量7～10 ml，再次觀察導(dǎo)管有無回血情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組出血25例(9.8%);B組出血27例(10.4%);C組出血14例(5.5%)。A、B組與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義勇(P＜0.05)。

3 討論

硬膜外麻醉，是剖宮產(chǎn)手術(shù)的主要麻醉方法之一，孕婦隨著妊娠月數(shù)的增加，下腔靜脈受壓促使脊椎靜脈叢血流增加，硬膜外間隙和蛛網(wǎng)膜下腔因靜脈叢擴(kuò)張而容積縮小，穿刺置管時(shí)易出血及血腫形成［1］。這必然會(huì)影響麻醉效果并可能造成局麻藥中毒、壓迫神經(jīng)并發(fā)癥。HBV是我國常見傳染病之一，妊娠期發(fā)病率是非妊娠期的6倍［2］，而HBV感染者孕產(chǎn)婦，都有不同程度的肝功能損害。由于孕產(chǎn)婦新陳代謝功能增加，肝臟代謝負(fù)擔(dān)加重，加之內(nèi)分泌物的改變，如雌激素、孕激素、胎盤升乳素等激素濃度增加，對(duì)肝臟毒性作用增加，加重肝功能損害，從而使肝臟產(chǎn)生凝血因子降低。產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后易發(fā)生大出血［2］。結(jié)果表明:HBV攜帶者孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉置管出血率為9.8%，HBV感染者孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉置管出血率為10.4%，2組孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)硬膜外置管出血率明顯高于未感染HBV孕產(chǎn)婦出血率的5.5%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，硬膜外導(dǎo)管回血率平均為4%～6%［3］，A組和C組以及B組和C組，置管出血情況比較，C組出血率在該范圍內(nèi)，而A、B 2組觀察結(jié)果則明顯高于該范圍。

因此，由于孕產(chǎn)婦的局部解剖生理特點(diǎn)及感染HBV后肝功能損害影響凝血因子生成，都可能增加硬膜外置管的出血率。當(dāng)晚期妊娠合并重癥病毒性肝炎時(shí)，由于病情發(fā)展迅速，故這類患者入院后應(yīng)積極治療，補(bǔ)充凝血因子，糾正低蛋白血癥，控制24 h以后手術(shù)仍宜選擇硬膜外麻醉迅速終止妊娠［4，5］。

因此，觀察HBV攜帶及感染者孕產(chǎn)婦，這類特殊患者的麻醉置管出血率，對(duì)于減少或避免這類患者的置管出血有重要臨床意義。另外，在穿刺時(shí)，要居中穿刺，掌握好方向，置管時(shí)動(dòng)作要輕柔緩慢，盡可能一次穿刺成功，避免多次穿刺，遇到阻力時(shí)不要強(qiáng)行置管，防止刺破血管或置入血管內(nèi)，可先快速注入0.9%氯化鈉注射液3～4 ml，從而擴(kuò)大硬膜外腔減少碰觸血管的幾率。減少因出血所致硬膜外血腫壓迫神經(jīng)以及局麻藥中毒等并發(fā)癥的發(fā)生［6］。遇有穿刺出血重新穿刺置管者，即使置管回抽無血，也有麻醉藥中毒的可能，要及時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，或改用其他麻醉方法?？傊樽磲t(yī)師要對(duì)HBV攜帶及感染者孕產(chǎn)婦硬膜外麻醉置管易出血提高警惕性，充分保障孕產(chǎn)婦的麻醉安全。

1 劉俊杰，趙俊主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.801.

2 莊依亮，李笑天主編.病理產(chǎn)科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.77，372.

3 莊心良主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.1105-1106.

4 王德智.妊娠合并重癥肝炎的診斷和治療.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17:325-326.

5 陳東生，王宏梗.妊娠合并肝病的產(chǎn)科麻醉.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22:463.

6 金理照.腰椎蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外腔聯(lián)合麻醉在剖產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用.中國基層醫(yī)藥，2009，16:322-323.