任秀喜

(河北省中醫(yī)院腎病內(nèi)科，河北 石家莊 050011)

維持性血液透析是終末期腎臟疾病患者主要的替代療法，維持性血液透析患者行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，建立良好永久性血管通路，不但能夠進(jìn)行正常血液透析，還能保證透析的充分性，提高患者的生活質(zhì)量和存活率。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)是醫(yī)生采用顯微外科手術(shù)將患者的橈動(dòng)脈和頭靜脈吻合，使之成為血流通道，術(shù)后皮膚完整，不易感染，并發(fā)癥少，穿刺易成功，如保護(hù)得當(dāng)，可長(zhǎng)期使用。圍手術(shù)期觀察及護(hù)理，對(duì)提高手術(shù)成功率至關(guān)重要?，F(xiàn)將有關(guān)圍手術(shù)期觀察及護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009-02—2010-08在我科實(shí)施維持性血液透析且行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者34例，男19例，女15例;年齡20～68歲，平均42歲;原發(fā)病:慢性腎小球腎炎24例，梗阻性腎病2例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病2例;住院時(shí)間1～4周。

1.2 手術(shù)方法簡(jiǎn)介 本組均采用外科手術(shù)將橈動(dòng)脈與頭靜脈作直接吻合，采用端側(cè)吻合連續(xù)或間斷縫合法。

2 觀察及護(hù)理

2.1 術(shù)前觀察及護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)不了解，害怕手術(shù)后疼痛、出血，擔(dān)心手術(shù)失敗。容易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，護(hù)士及時(shí)與患者和家屬溝通，向其說(shuō)明造瘺的目的及意義，并以成功患者為示例，使患者了解手術(shù)成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少，保護(hù)得當(dāng)可以長(zhǎng)期使用，能減輕透析時(shí)直穿的痛苦，以增強(qiáng)患者自信心，消除其焦慮不安、緊張恐懼的心理，以平穩(wěn)的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理 囑患者保護(hù)好造瘺側(cè)手臂，勿在造瘺側(cè)手臂進(jìn)行動(dòng)靜脈穿刺，避免造瘺部位血管受損;部分患者會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢，囑患者穿純棉柔軟的內(nèi)衣，勿抓破造瘺處的皮膚，同時(shí)注意保持造瘺側(cè)手臂皮膚清潔，防感染，保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)前3 d用止血帶扎緊造瘺上肢，同側(cè)手反復(fù)握拳，每次1 min，每日3次，以增加造瘺上肢動(dòng)靜脈的血流，擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管。手術(shù)當(dāng)日協(xié)助患者將術(shù)側(cè)手臂用肥皂水清洗干凈，并剪短指甲，對(duì)于汗毛較長(zhǎng)的患者，需刮除造瘺側(cè)手臂的汗毛，注意勿刮傷皮膚。摘除戴在術(shù)側(cè)的飾品，以免術(shù)后患肢腫脹影響血液循環(huán)。

2.2 術(shù)后觀察護(hù)理

2.2.1 體位 行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)回病房后置患者于平臥位，并將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上30°，站立或坐姿時(shí)用三角巾將手臂彎曲抬高至胸前，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫及吻合口張力。避免受壓，如睡覺(jué)時(shí)避免壓迫造瘺側(cè)肢體，不要穿袖口過(guò)緊的內(nèi)衣及用力舉重物，防止內(nèi)瘺閉合及吻合口撕裂。

2.2.2 生命體征觀察及護(hù)理 慢性腎衰竭患者機(jī)體免疫力下降。由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉后疼痛等因素，術(shù)后患者常出現(xiàn)病情變化。術(shù)后監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸、血壓變化，每h測(cè)量生命體征1次，病情平穩(wěn)后改每4 h測(cè)量1次。本組發(fā)生低血壓2例，經(jīng)對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)。

2.2.3 造瘺肢體血運(yùn)觀察 由于造瘺后肢體血流發(fā)生改變，可出現(xiàn)末梢血管充盈不足、肢端血流回流障礙、心臟負(fù)荷改變等，注意觀察手指有無(wú)發(fā)冷、麻木、蒼白、疼痛等缺血表現(xiàn)。每日觀察造瘺部位血管的血運(yùn)、血流情況，如肢端出現(xiàn)淤血、腫脹、運(yùn)動(dòng)不靈活等癥狀及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)肢注意保暖，被動(dòng)活動(dòng)指關(guān)節(jié)，促進(jìn)血液循環(huán)。本組6例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的術(shù)肢水腫，經(jīng)給予處理和指導(dǎo)，2～7 d后水腫逐漸消退。

2.2.4 術(shù)肢血管的護(hù)理 術(shù)后第7 d，傷口愈合好，開(kāi)始使用活血化瘀中藥洗劑(藥物組成:乳香、沒(méi)藥、皂角刺、紅花、赤芍藥、川烏頭、草烏頭等)(水溫45～50℃)沿頭靜脈走向(瘺口除外)熱敷內(nèi)瘺血管處約20 min。然后沿血流方向輕輕按摩頭靜脈。每日1次，連續(xù)使用，以改善血液循環(huán)，增加血流量，促使靜脈早日動(dòng)脈化。術(shù)后1周指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，以促進(jìn)內(nèi)瘺早期成熟，每日用內(nèi)瘺側(cè)手捏橡皮健身球3～4次［1］。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理措施

2.3.1 血栓 術(shù)后每日可用手指輕輕觸摸造瘺部位3～4次，體會(huì)有無(wú)脈搏跳動(dòng)或血管震顫，用聽(tīng)診器測(cè)聽(tīng)造瘺部位是否有吹風(fēng)樣雜音，如有血管震顫消失，靜脈流出管道塌陷，出現(xiàn)栓塞處疼痛，則提示有血栓形成，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生取栓再通。對(duì)高凝患者，應(yīng)適當(dāng)給予抗凝治療。本組有1例早期血栓形成，用尿激酶25萬(wàn)單位加入0.9%氯化鈉注射液20 mL中，在動(dòng)靜脈瘺近端穿刺橈動(dòng)脈緩慢注入，內(nèi)瘺恢復(fù)通暢［2］。

2.3.2 出血 常見(jiàn)吻合口滲血，觀察傷口滲血量，及時(shí)更換敷料。應(yīng)采用正確的止血方法，根據(jù)病情調(diào)節(jié)肝素用量。本組有2例傷口少量滲血。

2.3.3 感染 表現(xiàn)為傷口局部紅、腫、熱、痛，全身發(fā)熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)保持局部皮膚清潔、干燥，傷口換藥嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。術(shù)后3 d常規(guī)抗生素靜脈滴注，預(yù)防感染。

2.4 出院指導(dǎo) 讓患者了解內(nèi)瘺對(duì)其生命的重要性，使其在主觀上重視并積極配合;保持內(nèi)瘺側(cè)皮膚清潔，每次透析前必須用肥皂水將造瘺側(cè)手臂徹底清洗干凈;透析結(jié)束當(dāng)日穿刺部位避免接觸水，并用無(wú)菌敷料覆蓋4 h以上，以防感染。若穿刺處血腫，可壓迫止血，并用冰袋冷敷，24 h后可熱敷，并涂擦喜療妥消腫。教會(huì)患者自我判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法，即用非手術(shù)側(cè)手觸摸手術(shù)側(cè)的吻合口，如捫及震顫說(shuō)明通暢;或用聽(tīng)診器聽(tīng)診，可聽(tīng)到血管雜音則說(shuō)明通暢。如果震顫、雜音消失，瘺管處有觸痛，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診。同時(shí)必須告訴患者動(dòng)靜脈瘺檢查必須每日進(jìn)行3～4次，這樣才能早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。避免造瘺側(cè)手臂外傷，最好經(jīng)常佩戴護(hù)腕，以免引起大出血。但護(hù)腕松緊應(yīng)適度，不能過(guò)緊壓迫動(dòng)靜脈內(nèi)瘺導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。

3 結(jié)果

34例維持性血液透析患者行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，成功33例，內(nèi)瘺血管通暢，12周內(nèi)成熟，透析血流量充分，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥;1例因自身血管條件差而失敗。

4 小結(jié)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的永久性通路，是尿毒癥患者的生命線。圍手術(shù)期密切觀察和實(shí)施有效的護(hù)理措施，能提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，減輕患者的痛苦，促使內(nèi)瘺早日成熟，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用期，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

［1］伍施，張潔婷，聶金梅.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用中藥泡手護(hù)理體會(huì)［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，12(6):226-227.

［2］谷禾，金領(lǐng)微.尿激酶治療血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成的觀察和護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2005，19(4A):623.