李緒松 鄭臣校 蘇永康

(廣東省中山市中醫(yī)院骨二科，廣東 中山 528400)

浮膝損傷是指同側(cè)股骨和脛骨同時(shí)骨折，使膝關(guān)節(jié)兩側(cè)力臂喪失完整性而呈漂浮狀態(tài)的一種高能量損傷。浮膝損傷骨折類型復(fù)雜，常合并軀體其他部位的骨折和局部軟組織的損傷，治療較為困難。2008-07—2009-07，我們根據(jù)患者骨折類型和個(gè)體差異，手術(shù)治療浮膝損傷16例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例均為我院骨二科住院患者，其中男11例，女5例;年齡12～75歲，平均年齡43歲;按骨折部位，左側(cè)7例，右側(cè)9例;按受傷機(jī)制，交通事故致傷11例，高處墜落傷3例，墻體砸傷2例;按骨折開放與否分類，閉合性骨折11例，開放性骨折5例;合并顱腦損傷2例，腹部損傷2例，胸腹部聯(lián)合損傷1例，合并其他部位骨折3例，合并創(chuàng)傷性休克4例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按Fraser浮膝損傷分類:本組16例患者中，Ⅰ型骨干骨折型10例，Ⅱ型6例。其中Ⅱa型脛骨平臺(tái)骨折+同側(cè)股骨干骨折3例，Ⅱb型脛骨干+同側(cè)股骨髁骨折型2例，Ⅱc型股骨髁+同側(cè)脛骨平臺(tái)骨折1例［1］。

1.3 治療方法

1.3.1 并發(fā)癥的治療 對(duì)并發(fā)創(chuàng)傷性休克的患者，積極抗休克，搶救生命。入院時(shí)即給予補(bǔ)液、輸血、糾酸等積極治療，保持生命體征的平穩(wěn)，維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防休克的進(jìn)展和脂肪栓塞綜合征的發(fā)生。對(duì)于合并顱腦及胸腹部其他臟器損傷的患者，積極組織相關(guān)科室，多學(xué)科聯(lián)合、積極搶救治療，以保存生命為第一要?jiǎng)?wù)。對(duì)于開放性損傷的患者，在生命體征平穩(wěn)的情況下，早期徹底清創(chuàng)，清除壞死組織和污染物。

1.3.2 骨折的治療 本組16例患者在積極抗休克治療的同時(shí)均予以患肢骨牽引，在生命體征平穩(wěn)后，對(duì)脛骨和股骨行內(nèi)固定手術(shù)治療。受傷至手術(shù)時(shí)間3～12 d，平均8 d。其中Ⅰ型骨干骨折10例，行帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定7例，鋼板內(nèi)固定3例。Ⅱ型骨折6例中，脛骨平臺(tái)骨折4例均行切開復(fù)位植骨鋼板內(nèi)固定，股骨髁骨折3例予切開復(fù)位內(nèi)固定，骨干骨折5例予髓內(nèi)釘內(nèi)固定。術(shù)后拔除引流管后即開始行患肢功能鍛煉，尤其是加強(qiáng)患肢膝關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)功能鍛煉，在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，循序漸進(jìn)，由易到難，逐漸扶拐下床活動(dòng)，最終恢復(fù)患肢正常功能。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用Karlstrom評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定［2］。優(yōu):膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，無疼痛，無跛行;良:膝關(guān)節(jié)屈90°，伸0°，無疼痛，無跛行;可:膝關(guān)節(jié)屈 60°伸0°，膝關(guān)節(jié)略痛，略有跛行;差:膝關(guān)節(jié)僵硬，有疼痛，跛行。

2 結(jié)果

本組16例，經(jīng)上述方法積極治療后，隨訪6個(gè)月～1年，平均9個(gè)月，骨折均按期愈合，未見骨折不愈合和遲緩愈合。結(jié)果:優(yōu)10例，良4例，可2例，差0例，總有效率87.5%。

3 討論

浮膝損傷是一種多發(fā)的高能量創(chuàng)傷，受傷的暴力較大，相對(duì)發(fā)生全身并發(fā)癥的幾率也隨之增加，如創(chuàng)傷性休克、脂肪栓塞綜合征、其他部位多器官損傷等，發(fā)生骨折延遲愈合及不愈合的幾率也較大。從創(chuàng)傷部位來說，浮膝損傷造成下肢中樞關(guān)節(jié)—膝關(guān)節(jié)與其遠(yuǎn)近端均失去了正常的骨性連接，治療后容易發(fā)生下肢的負(fù)重力線異常和膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限等不良后果，因而本病的治療極為復(fù)雜，難度較大。通過本組16例患者的救治，我們認(rèn)為在治療過程中尤應(yīng)注意以下幾點(diǎn):

3.1 積極治療危及生命的并發(fā)癥是浮膝損傷治療的前提

浮膝損傷多并發(fā)多種危及生命的損傷，因而早期應(yīng)按多發(fā)傷救治的原則積極治療。首先積極救治休克，預(yù)防脂肪栓塞綜合征，積極處理其他多器官損傷，保持生命體征的平穩(wěn)和水電解質(zhì)平衡，以保存生命為第一要?jiǎng)?wù)。本組患者合并休克和其他臟器損傷的共6例，入院時(shí)即給予積極的補(bǔ)液、輸血等抗休克生命支持治療后，生命體征漸趨平穩(wěn)，為下一步的骨折治療提供了必要的條件。

3.2 浮膝損傷內(nèi)固定方式的選擇應(yīng)根據(jù)具體骨折類型而具體分析應(yīng)用，以保證骨折愈合為目的 浮膝損傷的治療方法，目前國(guó)內(nèi)外有多種選擇，但大多學(xué)者［3-4］都主張行手術(shù)治療而摒棄傳統(tǒng)的保守治療方法。如角鋼板內(nèi)固定、髁鋼板內(nèi)固定、外固定支架固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定以及近年來開發(fā)的Liss鋼板固定系統(tǒng)。對(duì)骨折的處理由于損傷類型不同，不能以某一種固定手術(shù)方式處理所有骨折類型，應(yīng)根據(jù)骨折部位、軟組織損傷程度、是否為開放骨折、是否波及關(guān)節(jié)面等進(jìn)行綜合分析，選擇最佳治療方案。但總的原則是保證骨折的按期愈合，同時(shí)減少手術(shù)和內(nèi)固定的時(shí)間，預(yù)防關(guān)節(jié)僵直等各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)骨折的具體分型選擇堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定方法是保證療效的關(guān)鍵。本組16例患者根據(jù)骨折的具體分型而采用了不同的內(nèi)固定方法，其中骨干骨折采用髓內(nèi)固定12例，鋼板內(nèi)固定3例，對(duì)波及關(guān)節(jié)面的骨折，股骨髁骨折行DCS內(nèi)固定3例，脛骨平臺(tái)骨折行T形和(或)L型鋼板內(nèi)固定4例，必要時(shí)行植骨以保證關(guān)節(jié)面的平整，療效滿意。通過本組病例的治療，我們認(rèn)為，對(duì)于波及脛股關(guān)節(jié)面的骨折通過一期植骨鋼板固定能夠恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的要求，有利于術(shù)后功能鍛煉。長(zhǎng)管骨采用閉合髓內(nèi)釘固定，避免了對(duì)骨折端血運(yùn)的破壞，保護(hù)了骨膜血運(yùn)，手術(shù)損傷小，同時(shí)髓內(nèi)釘?shù)目剐D(zhuǎn)和防短縮功能，維持了骨生長(zhǎng)的生理及力學(xué)環(huán)境，有利于骨折的早期愈合和功能鍛煉。

3.3 對(duì)浮膝損傷的所有骨折均應(yīng)早期固定 早期治療浮膝損傷時(shí)，有報(bào)道只對(duì)脛骨骨折進(jìn)行手術(shù)固定而對(duì)股骨骨折行牽引治療療效較差。近有報(bào)道按“股骨優(yōu)選”的原則進(jìn)行治療，其理由是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)主要伸肌的杠桿作用，但只固定股骨并不能有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，對(duì)下肢功能恢復(fù)的作用也很有限，其療效同樣不會(huì)理想［3］。本組所有病例均早期行脛、股骨同期固定。對(duì)二者均行固定，可降低患者肺栓塞和脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率，且能顯著降低長(zhǎng)期臥床所致的各種并發(fā)癥，促進(jìn)骨折早期愈合和患肢的功能康復(fù)，早日恢復(fù)正常工作和生活［4］。

3.4 根據(jù)患者的個(gè)體差異，選擇不同的治療方案 浮膝損傷的治療，由于患者的受傷機(jī)制不同，骨折類型各異，年齡及體質(zhì)差異懸殊，因而要區(qū)別對(duì)待。如對(duì)老年患者，主張?jiān)诜e極控制早期并發(fā)癥和各種基礎(chǔ)疾病的前提下，早期予堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早日下床活動(dòng)，促進(jìn)功能恢復(fù)，以預(yù)防老年患者長(zhǎng)期臥床所致的各種并發(fā)癥。對(duì)骨骺發(fā)育尚未完全的患兒，主張術(shù)中在保護(hù)骨折端血運(yùn)的同時(shí)，盡量避免造成對(duì)骨骺的進(jìn)一步損傷，以防造成不必要的醫(yī)源性損傷，

影響骨折愈合和骨骺生長(zhǎng)。本組16例患者中，60歲以上老年患者2例，在入院后3 d內(nèi)生命體征平穩(wěn)及基礎(chǔ)疾病控制后即行手術(shù)治療;16歲以下患兒3例，術(shù)中嚴(yán)格注意保護(hù)骨骺，經(jīng)上述積極治療后均未見各種并發(fā)癥的發(fā)生，療效滿意。

3.5 重視術(shù)后功能鍛煉是浮膝損傷功能康復(fù)的重要環(huán)節(jié)

術(shù)后功能鍛煉一直以來都是骨折治療過程中相當(dāng)重要的一部分，但近年來卻有逐漸被忽視的趨勢(shì)，很多患者甚至部分?？漆t(yī)師，一味的強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，而忽視了術(shù)后功能鍛煉的重要性，以致給患者造成了本可完全避免的病殘，也在一定程度上造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。本組16例患者均早期在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下行患肢功能鍛煉，循序漸進(jìn)，取得了較為滿意的療效，值得推廣應(yīng)用。

［1］Fraser RD，Hunter GA，Waddell JP.IpsiIateral fracture of the femur and tibia［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1978，60(4):510-515.

［2］Karlstrom G，Olerud S.Ipsilateral fracture of the femur and tibia［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1977，59(2):240-243.

［3］孔翔飛，吳小濤，茅祖斌，等.浮膝損傷的治療方法選擇［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，16(5):374-376.

［4］榮國(guó)威，王承武.骨折［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1052-1053.