王鴻飛 于從海 趙建勇 付海霞 李世英 孫 濤

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院手外科，河北 滄州 061000)

2005-06—2010 -09 ，我們運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法治療指尖再植14例(16指)，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例(16指)均為我院手外科住院患者，男6例，女8例;年齡18～60歲，平均(37.0±2.8)歲;指尖離斷分型［1］:Ⅰ型9指，Ⅱ型2指，Ⅲ型3指，Ⅴ型2指;拇指2指，示指6指，中指5指，環(huán)指3指;沖床傷5指，刀砍傷7指，勒傷4指。

1.2 治療方法 選擇指體優(yōu)勢(shì)側(cè)指動(dòng)脈及指神經(jīng)，離斷指體一般找到一支管徑相對(duì)粗大的動(dòng)脈，尋找血管勿過(guò)度干擾斷端軟組織，顯微鏡下0/12無(wú)創(chuàng)線吻合血管神經(jīng)，1.0 mm克氏針固定指體，切除部分甲板，切除一薄層甲床組織放血，術(shù)后放血不暢時(shí)，依次切除甲板，甲床組織放血。術(shù)后罌粟堿(東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022246)30 mg，每日4次肌肉注射;脈絡(luò)寧注射液(江西銀濤藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20050638)20 mg，每日1次靜脈滴注;水蛭膠囊(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，冀藥制字Z20050794)1.2 g，術(shù)后即刻口服，每日3次;芪參還五膠囊(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，冀藥制字 Z20050798，0.4 g/粒)3 粒(1.2 g)，術(shù)后口服，每日 3次，連服3周;尿激酶(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020645)20～30萬(wàn)單位，每日1次靜脈滴注。常規(guī)應(yīng)用抗生素靜脈滴注，術(shù)后3～5 d后停用尿激酶，改用低分子肝素鈣(河北常山生化藥液股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063910)5 000單位，每日1次皮下注射。密切監(jiān)測(cè)凝血功能，患指烤燈持續(xù)照射。

2 結(jié)果

術(shù)后14例(16指)，壞死1指，成活15指。成活率93.8%。放血時(shí)間最短5 d，最長(zhǎng)12 d。

3 討論

指尖離斷，由于組織較小、血管管徑細(xì)小，再植成活率普遍較低，嚴(yán)重影響患者手指長(zhǎng)度及功能。根據(jù)范啟申等［2］指尖分型，指尖離斷分為5型，離斷指體短小，再植時(shí)尋找血管及吻合困難，尤其尋找血管，如果破壞了大多本已稀缺的毛細(xì)血管床及血管側(cè)支，更易造成再植指壞死。張家俊等［3］已通過(guò)流體力學(xué)試驗(yàn)?zāi)Ｐ图拜o助彩超檢查證實(shí)，僅吻合單根動(dòng)脈存活的指尖再植，動(dòng)脈吻合口近端側(cè)支存在回流。指尖血管細(xì)小，在0.2～0.4 mm之間，血栓發(fā)生率高，易痙攣。我們除常規(guī)應(yīng)用罌粟堿肌肉注射外，采用腸溶阿司匹林口服降低血小板凝集及血液高凝狀態(tài)。李繼勇等［4］證實(shí)脈絡(luò)寧有明顯的降低血液黏滯性，增加紅細(xì)胞變形能力，改善血液濃、黏、凝、聚的狀態(tài)，調(diào)節(jié)體液免疫的作用，脈絡(luò)寧不僅有擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、提高纖溶活性的作用，還可通過(guò)側(cè)支循環(huán)建立新的供血通道。水蛭能降低血液高凝狀態(tài)，擴(kuò)張血管，起到活血化瘀的作用。另外，于峰等［5］經(jīng)研究，脈絡(luò)寧可顯著對(duì)抗動(dòng)脈內(nèi)皮腫脹、表面粗糙、細(xì)胞間隙增寬，抑制纖維素、紅細(xì)胞、白細(xì)胞與血小板的黏附，明顯促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖。由于72 h的吻合口4周已有47%被內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，一個(gè)吻合口幾乎有一半針孔和裂隙被內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋［6］，再形成血栓的機(jī)會(huì)已很少，所以短期應(yīng)用尿激酶，可以溶解吻合口周圍早期形成的栓子，加之脈絡(luò)寧促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，在5 d后吻合線大部分為新生的血管內(nèi)皮覆蓋后停用尿激酶，改用低分子肝素鈣皮下注射5 000單位，降低血液高凝狀態(tài)，同時(shí)水蛭及脈絡(luò)寧二者相作用，能有效配合溶栓，降低血黏滯性，消除腫脹，緩解疼痛，改善血流變狀態(tài)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放，促進(jìn)靜脈血液回流［7］。芪參還五膠囊是在原補(bǔ)陽(yáng)還五湯方的基礎(chǔ)上加入蜈蚣、全蝎，意在加強(qiáng)補(bǔ)陽(yáng)還五湯的通絡(luò)止痛作用，更加切合周圍神經(jīng)損傷后的漫長(zhǎng)恢復(fù)過(guò)程中的經(jīng)絡(luò)不通、瘀阻日重的病理病機(jī)［8］。故在臨床中加以應(yīng)用該膠囊，配合上述中藥治療末節(jié)指離斷，可以更好的促進(jìn)指神經(jīng)的更快恢復(fù)。由于甲床面積較大，又不干擾掌側(cè)毛細(xì)血管床，可多部位分次放血，效果可靠。通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療，顯著提高指尖再植的成活率，為廣大患者保留手指長(zhǎng)度及外觀提供了又一種可靠的治療方法。

［1］ 田萬(wàn)成，潘希貴，盧全中，等.指尖離斷分型與再植［J］.中國(guó)創(chuàng)傷骨科雜志，2009，2(3):197-198.

［2］ 范啟申，王成琪.現(xiàn)代骨科顯微手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:71-72.

［3］ 張家俊，廖堅(jiān)文，張振偉，等.僅吻合單根動(dòng)脈指尖再植的血流動(dòng)力學(xué)研究［J］.中華手外科雜志，2008，24(1):24-26.

［4］ 李繼勇.脈絡(luò)寧治療血栓閉塞性脈管炎臨床觀察［J］.山西醫(yī)藥雜志，2004，33(3):257-258.

［5］ 于峰，金亦濤，綦春玉，等.脈絡(luò)寧注射液藥理學(xué)研究進(jìn)展［J］.中國(guó)新藥雜志，2002，11(12):920-924.

［6］ 鐘世鎮(zhèn)，徐達(dá)傳，丁自海.顯微外科臨床解剖學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2000:19.

［7］ 陳哲宇，高征禮.急性下肢靜脈血栓形成治療體會(huì)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2000，6(2):101-102.

［8］ 趙建勇，邵新中，李勝水，等.中藥神康膠囊對(duì)失神經(jīng)骨骼肌及運(yùn)動(dòng)終板作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2006，12(3):210-213.