董 筠

(江蘇省中醫(yī)院消化科，江蘇 南京 210029)

腸易激綜合征屬于胃腸功能紊亂性疾病，臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期反復(fù)的腹痛，伴隨排便次數(shù)與性狀異常，持續(xù)存在或間歇發(fā)作，而又缺乏形態(tài)學(xué)和生物化學(xué)異常改變的癥候群。腹瀉型腸易激綜合征以大便稀溏為主，屬中醫(yī)學(xué)泄瀉、腹痛等范疇。在中醫(yī)臨證辨治時(shí)，筆者體會(huì)腸易激綜合征病常常虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜。病機(jī)多為脾虛肝郁，肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃失和降，運(yùn)化失司，腸腑夾有濕熱。具體闡述如下。

1 臟腑辨證，以脾胃為要

《素問(wèn)·脈要精微論篇》指出“胃脈虛則瀉”，《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》謂:“脾病者，虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄，食不化?！薄毒霸廊珪?shū)》指出:“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃?！鄙w胃為水谷之海，而脾主運(yùn)化，脾健胃和，則水谷腐化而為氣血以行營(yíng)衛(wèi)。若飲食失節(jié)，寒溫不調(diào)，以致脾胃受損，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣，不能運(yùn)化，乃致合污下降，而泄瀉作矣。生理狀態(tài)下，胃主降，脾主升，脾胃健旺，則消化吸收功能正常。如果各種致病因素，導(dǎo)致脾胃功能失常，則發(fā)生泄瀉。

2 疏肝健脾，泄木安土

現(xiàn)代社會(huì)，情志因素是腸易激綜合征發(fā)生的重要誘因。素有脾氣虛弱，或原有食滯，或本有濕邪，但未至發(fā)病，復(fù)因情志失調(diào)，憂思惱怒，精神緊張，以致肝氣失于疏泄，橫逆乘脾犯胃，脾胃受制，運(yùn)化失常，不能受納水谷和運(yùn)化精微，水谷停滯，清濁不分，混雜而下，而成泄瀉。明·吳昆《醫(yī)方考·泄瀉門(mén)》“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝;肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”，痛瀉要方即是疏肝健脾治瀉名方，并沿用至今，屢獲良效。

3 濕邪為病

《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》指出:“濕盛則濡泄，甚則水閉胕腫?！毙篂a的主要病變部位在于脾胃與腸，脾虛濕勝是導(dǎo)致本病發(fā)生的重要因素。外因與濕邪關(guān)系最大，脾喜燥而惡濕，外來(lái)濕邪，最易困阻脾土，損傷脾胃，運(yùn)化失常，即所謂“濕勝則濡泄”。內(nèi)因與脾虛關(guān)系最為密切，脾虛失運(yùn)，水谷不化精微，濕濁內(nèi)生，混雜而下，發(fā)生泄瀉?！峨s病源流犀燭·泄瀉源流》曰:“濕盛則飧泄，乃獨(dú)由于濕耳。不知風(fēng)寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強(qiáng)無(wú)濕，四者均不得而干之，何自成泄?是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同，要未有不源于濕者也。”明確指出泄瀉與濕邪密切相關(guān)。《景岳全書(shū)·泄瀉》載:“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策?！?/p>

4 辨虛實(shí)寒熱

腹瀉型腸易激綜合征多見(jiàn)慢性腹瀉，多虛實(shí)夾雜，兼有寒熱。以脾虛為主，因恣食肥甘，濕熱內(nèi)生;或過(guò)食生冷，寒邪傷中;或誤食腐餿不潔，食傷脾胃腸，而夾有食滯、寒濕、濕熱之邪，致運(yùn)化失職，升降失調(diào)，清濁不分，而發(fā)生泄瀉。陳修園曾強(qiáng)調(diào)泄瀉有臟寒腸熱，或臟熱腸寒。《素問(wèn)·舉痛論篇》謂:“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣?！闭f(shuō)明寒邪是泄瀉的病因之一。治療上清熱不可過(guò)用苦寒，以免損傷脾陽(yáng);補(bǔ)虛不可純用甘溫，以免助濕。

5 治療用藥，臨證加減

腸易激綜合征臨床表現(xiàn)以大便稀溏為主，與情緒緊張、疲勞、受涼等誘因相關(guān)，中醫(yī)辨證多屬肝郁脾虛、肝木乘脾，脾運(yùn)失常，夾雜腸腑濕熱。治宜補(bǔ)脾瀉肝，溫清并用。臨證選方綜合參苓白術(shù)散、柴胡疏肝散、痛瀉要方、香連丸之意。常用藥:黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、陳皮、砂仁、柴胡、枳殼、香附、白芍藥、防風(fēng)、炮姜或干姜、黃連、煨木香、薏苡仁、炒麥芽。濕濁重者宜加藿香、佩蘭、白豆蔻、法半夏等化濕;食滯可加萊菔子、山楂、神曲;久泄可加補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，石榴皮澀腸止瀉。甘能緩中，苦能泄逆，辛能散結(jié)，風(fēng)能勝濕，淡能利竅，酸以收斂，升降浮沉，寒熱溫涼順逆分清。

6 典型病例

楊某，男，35歲，公司職員。2007-10-12初診。腹瀉、腹痛隱隱反復(fù)5年，每遇情緒緊張、遇寒冷或進(jìn)食生冷油膩之品發(fā)作。大便溏爛，多則日行3～4次，未有黏液膿血，左下腹隱痛喜溫，煩躁易怒，納谷欠馨，舌質(zhì)黯紅，苔根薄黃略膩，脈弦細(xì)。糞常規(guī):質(zhì)爛，色黃，膿細(xì)胞(-)。潛血(-)。腸鏡:未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷:腸易激綜合征。中醫(yī)診斷:泄瀉。辨證:脾虛肝旺，腸腑濕熱。治宜疏肝健脾，溫清。處方:黨參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草3 g，陳皮 10 g，砂仁3 g(后下)，醋柴胡 6 g，炒枳殼10 g，制香附10 g，防風(fēng)6 g，炮姜4 g，黃連2 g，煨木香6 g，綠萼梅5 g，焦山楂10 g。服藥1個(gè)月，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，大便基本成形，左下腹隱痛偶發(fā)，食欲改善，去柴胡、砂仁，加薏苡仁15 g，佛手10 g以淡滲利濕，理氣不傷陰。再服21劑鞏固療效，并囑飲食起居有常，避免進(jìn)食生冷辛辣之品，調(diào)暢情志。隨訪6個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

方解:方中黨參、炒白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、砂仁健脾利濕，寓參苓白術(shù)散之意。黨參、炮姜、炙甘草寓理中丸之意，溫中健脾化濕。白術(shù)燥濕健脾，白芍藥養(yǎng)血瀉肝，陳皮理氣醒脾，防風(fēng)散肝舒脾，含痛瀉要方之意。黃連配伍炮姜，寒溫并用，辛開(kāi)苦降，黃連苦寒清泄，既除胃之濕熱，又降胃之濁陰，炮姜較干姜辛散作用弱，善能溫中止瀉，助升脾氣，寓有生姜瀉心湯之意。方中選黃連、煨木香對(duì)藥，含香連丸之意，以清熱燥濕，行氣止痛。香附配黃連，取《韓氏醫(yī)通》黃鶴丹之意，香附辛微苦甘而性平，宣暢十二經(jīng)，為氣藥之總司，長(zhǎng)于疏肝解郁，理氣止痛，黃連瀉心火，兩藥合用，疏清并用，相輔相成，心火去，肝郁解，脾運(yùn)健。綠萼梅理氣不傷陰。

總之，腸易激綜合征常出現(xiàn)反復(fù)腹瀉、腹痛。脾虛肝郁是病機(jī)關(guān)鍵，脾虛則濕勝，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，肝失調(diào)達(dá)，不通則痛。治以疏肝健脾，寒溫并用，每獲良效。