項穎卿 徐 萍

·護(hù)理教育·

高職護(hù)生見習(xí)教學(xué)方法的研究

項穎卿 徐 萍

護(hù)理臨床見習(xí)是在臨床專業(yè)課的課堂講授期間，使學(xué)生獲得課堂理論與實踐相結(jié)合的完整知識而進(jìn)行的臨床實踐驗證的一種教學(xué)方式。學(xué)生通過在臨床接觸真實的病例或護(hù)理服務(wù)對象，親自評估和收集資料，然后結(jié)合臨床的治療和護(hù)理得出結(jié)論，加深和鞏固課堂理論知識。同時可以使學(xué)生獨(dú)立分析和解決問題的能力得到鍛煉和提高，為畢業(yè)實習(xí)奠定良好的基礎(chǔ)。

1 見習(xí)教學(xué)方法改革的意義

目前國內(nèi)許多醫(yī)院對高職護(hù)生的臨床見習(xí)多采用“床旁示教”模式，亦稱順序性教學(xué)法。即臨床護(hù)理帶教教師根據(jù)見習(xí)教學(xué)大綱要求，首先對某一疾病從理論上講解，把課本知識予以復(fù)習(xí)，然后再結(jié)合具體患者采集病史，進(jìn)行護(hù)理評估，對查體操作或某些護(hù)理操作技術(shù)進(jìn)行現(xiàn)場示教，學(xué)生在一旁觀看。在有些情況下，患者的身體狀況不允許每個學(xué)生都進(jìn)行查體或護(hù)理操作，如前置胎盤孕婦或小兒先天性心臟病等，此種教學(xué)方式較為適合。但實踐證明此方法有較大的局限性，相對教條、古板，易使學(xué)生循規(guī)蹈矩，墨守陳規(guī)，不利于發(fā)散性思維的鍛煉培養(yǎng)，不能調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，容易喪失學(xué)習(xí)興趣。為探索先進(jìn)、有效的教學(xué)方式方法，培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實際能力及創(chuàng)新思維能力，加強(qiáng)素質(zhì)教育，提高臨床見習(xí)質(zhì)量，自2006年以來，我院在參考其他高職院校的有效經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，在護(hù)理見習(xí)教學(xué)環(huán)節(jié)中采用了幾種不同的教學(xué)方法，取得了一些教學(xué)體會，簡述如下。

2 幾種見習(xí)教改的探索與應(yīng)用

2.1 PBL教學(xué)法 PBL是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)，圍繞問題，以塑造學(xué)生的獨(dú)立性，培養(yǎng)創(chuàng)新力、有效運(yùn)用知識解決問題的能力為教學(xué)目標(biāo)［1］。具體方法為:(1)提出問題。教師根據(jù)教學(xué)大綱的要求，設(shè)計臨床見習(xí)方案，選擇病情病程合適的典型病例，如氣胸行胸腔閉式引流的患者、上消化道出血的患者等。提前3日將相關(guān)臨床資料交給學(xué)生，并提出4～5個問題，如:你還需要收集哪些資料?患者現(xiàn)存的及潛在的健康問題有哪些?針對患者的健康問題，你如何進(jìn)行護(hù)理?如何進(jìn)行健康宣教?同時，鼓勵每個學(xué)生自行提出2～3個新問題。(2)課前準(zhǔn)備。學(xué)生以小組為單位，根據(jù)上述的臨床資料和提出的問題，到圖書館上網(wǎng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，由學(xué)生自己去學(xué)習(xí)有關(guān)知識，找出解決問題的答案，并做好討論發(fā)言的準(zhǔn)備。(3)組織討論。討論開始前各小組學(xué)生首先在教師的指導(dǎo)下進(jìn)行病史采集和體格檢查，全面收集患者的健康史、身體狀況、心理及社會支持狀況等方面的資料。然后由教師組織學(xué)生討論，帶教老師先讓1名學(xué)生匯報患者的臨床資料，提出健康問題，制定護(hù)理措施，對課前所設(shè)計的問題進(jìn)行討論及解答，小組的其他成員進(jìn)行補(bǔ)充或糾正。不同觀點(diǎn)可以爭論，帶教老師不斷地進(jìn)行引導(dǎo)、啟發(fā)，對于學(xué)生分析不正確、不完整的地方給予指正和補(bǔ)充，并就學(xué)生爭論的焦點(diǎn)、疑難問題進(jìn)行點(diǎn)撥，重點(diǎn)講透，難點(diǎn)講清，幫助學(xué)生歸納總結(jié)，達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)。在臨床見習(xí)教學(xué)過程中，通過采用PBL教學(xué)法，學(xué)生可以通過收集信息、分析病情及解決問題等思維過程來促進(jìn)學(xué)習(xí)者的認(rèn)知發(fā)展和自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)批判性思維與創(chuàng)造性思維能力，并能在自主學(xué)習(xí)和小組討論的過程中，能極大地激發(fā)學(xué)習(xí)的興趣，增強(qiáng)病例討論能力和表達(dá)溝通能力。同時，在教師與學(xué)生討論的整個過程中，對于學(xué)生的反饋信息和遇到的疑問，教師通過思考、查閱新知識，進(jìn)一步組織、歸納、總結(jié)，并結(jié)合事先設(shè)計的學(xué)習(xí)問題，從理論知識到臨床最新進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)的講解，以達(dá)到預(yù)期學(xué)習(xí)目標(biāo)，并對學(xué)生以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法過程實施和結(jié)果進(jìn)行評價和反饋，有助于促進(jìn)教師不斷學(xué)習(xí)最新的知識，擴(kuò)大知識面及更新知識，有利于教師教學(xué)水平的提高。

2.2 合作學(xué)習(xí)法 合作學(xué)習(xí)是以教學(xué)目的為導(dǎo)向，以異質(zhì)小組為基本形式，以教學(xué)各動態(tài)因素的互助合作作為動力資源，以團(tuán)體成績?yōu)楠剟畹囊环N教學(xué)活動和策略［2］。在小組活動中，合作學(xué)習(xí)通常采用異質(zhì)小組，力求小組成員在性別、成績、能力、背景等方面具有一定的差異，使之具有一定的互補(bǔ)性。具體實施方法為:(1)合作設(shè)計。根據(jù)見習(xí)課的教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容選擇典型病例，該病例需具備善于交流、中等病情、有1項以上陽性體征等特點(diǎn)。(2)集體講授。首先由帶教教師做理論小結(jié)，提問常見疾病的病因、臨床表現(xiàn)與護(hù)理要點(diǎn)。(3)學(xué)生分組。每小組負(fù)責(zé)1個病例，用10 min復(fù)習(xí)相關(guān)疾病知識。(4)小組合作活動。采集病史，評估患者存在的護(hù)理問題。(5)討論指導(dǎo)。小組成員討論患者的護(hù)理問題、護(hù)理措施、健康教育計劃，教師監(jiān)督小組活動并及時介入，必要時予以指導(dǎo)。合作學(xué)習(xí)是以團(tuán)體成績作為評價標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)小組成績達(dá)標(biāo)后，所有成員都能得到同樣的成績，同時小組中每個成員的成績也都影響著團(tuán)體的成績。我們的教學(xué)體會是，運(yùn)用合作學(xué)習(xí)法，以小組收集病史、組內(nèi)討論為主要形式，由學(xué)生完成發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，進(jìn)而解決問題等階段，融會貫通基礎(chǔ)和臨床的各科相關(guān)知識，護(hù)生因為共同解決問題并獲得患者的贊揚(yáng)而增強(qiáng)了信心，護(hù)生與教師也可以隨時溝通并反饋教學(xué)效果。在實施合作學(xué)習(xí)教學(xué)法應(yīng)注意以下幾個問題:(1)合理進(jìn)行教學(xué)設(shè)計:選擇合適的病例，設(shè)定教學(xué)目標(biāo)，進(jìn)行小組設(shè)計，選擇活動方式、評價方法等。(2)合理分組。嚴(yán)格遵循“組內(nèi)異質(zhì)、組間同質(zhì)”的原則。(3)合理分工。明確各成員在小組中的分工與角色，鼓勵護(hù)生主動發(fā)現(xiàn)問題，激發(fā)解決問題的內(nèi)在動機(jī)，訓(xùn)練護(hù)生養(yǎng)成解決問題的習(xí)慣;特別是學(xué)習(xí)有困難的護(hù)生可以得到同伴的及時幫助，在互助合作的情景中共同完成學(xué)習(xí)任務(wù)。(4)設(shè)置合理的問題。教師應(yīng)充分發(fā)揮護(hù)生的主體作用，指出見習(xí)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)，調(diào)動每名護(hù)生的積極性，指導(dǎo)護(hù)生從記憶中提取信息。(5)及時評價。應(yīng)該既對個體也對小組、既對學(xué)習(xí)效果也對教師的教學(xué)過程進(jìn)行評價，從而促進(jìn)合作學(xué)習(xí)效率的提高。

2.3 專題式教學(xué)法 這種方法亦稱綜述性教學(xué)法。專題討論教學(xué)法是在教師的組織和引導(dǎo)下，以學(xué)生主動自覺地討論、質(zhì)疑、辯析為主，使學(xué)生在加深理解、綜合應(yīng)用概念和規(guī)律的同時，提高綜合分析實際問題的能力，發(fā)展創(chuàng)造性思維的一種教學(xué)方法［3］。具體實施方法為:由教師給定1個專題學(xué)習(xí)范圍，由學(xué)生面對該專題組織需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，收集信息和相關(guān)知識，并運(yùn)用所學(xué)理論對信息進(jìn)行分析處理，得出解決問題的方案，最終形成學(xué)習(xí)匯報成果。學(xué)生要完成1個專題學(xué)習(xí)，則必須完成計劃—實踐參與—總結(jié)的過程。此種見習(xí)方式適合典型案例見習(xí)，與PBL教學(xué)法相結(jié)合，組織學(xué)生進(jìn)行專題探討。在見習(xí)過程中需要注意以下環(huán)節(jié):(1)專題式見習(xí)是一項具體學(xué)習(xí)任務(wù)，教師需在見習(xí)前對學(xué)習(xí)任務(wù)進(jìn)行分析，提出要求和評價方法，使學(xué)生明確學(xué)習(xí)內(nèi)容和目標(biāo)，從而制定出具體方法并進(jìn)行任務(wù)分配。(2)專題式見習(xí)對帶教老師要求較高，需要帶教老師花精力和時間復(fù)習(xí)本專題理論，準(zhǔn)備本專題資料和典型案例，并在見習(xí)過程中根據(jù)學(xué)生具體情況進(jìn)行引導(dǎo)。(3)需要利用有效的評價方法調(diào)動學(xué)生積極性，鼓勵學(xué)生參與和配合，以保證專題研究的質(zhì)量，教師要及時發(fā)現(xiàn)不能主動參與的學(xué)生和不能合作的情況，并適時干預(yù)。(4)成果匯報是專題見習(xí)課的重要環(huán)節(jié)，它對其他組學(xué)生是否能取得相同見習(xí)效果起著關(guān)鍵的作用，因此教師應(yīng)注意對學(xué)生作業(yè)質(zhì)量的把關(guān)，同時組織好匯報課，解答或補(bǔ)充學(xué)生的疑問或不足之處，做好思維方式的引導(dǎo)和理論知識的總結(jié)。

2.4 “循證”式教學(xué)方法 循證護(hù)理(evidence－based nursing，EBN)，又稱為實證護(hù)理或求證護(hù)理，是指將來自臨床專家的研究、患者的愿望和現(xiàn)存的研究資源整合成為最好的證據(jù)，最終作出護(hù)理決策［4］。按照循證護(hù)理的4個程序，即循證問題、循證支持、循證觀察和循證應(yīng)用［5］。例如，我們在見習(xí)內(nèi)分泌科老年糖尿病患者護(hù)理這一內(nèi)容時，以糖尿病足的預(yù)防與護(hù)理項目為例，講解實施以“實證為基礎(chǔ)的護(hù)理”，包括以下5個步驟:(1)尋找臨床實踐中的問題，將其特定化、結(jié)構(gòu)化，例如內(nèi)分泌科住院患者的糖尿病足的預(yù)防與護(hù)理。(2)根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查尋，以尋找來源于研究領(lǐng)域的實證:通過查尋相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)尋找國內(nèi)外關(guān)于糖尿病足預(yù)防護(hù)理方面的文獻(xiàn)。(3)對科研實證的有效性和實用性進(jìn)行審慎評審。對所有相關(guān)的糖尿病足原因及預(yù)防護(hù)理研究系列文章進(jìn)行評審，推薦其中設(shè)計嚴(yán)密的科研所得到的結(jié)論。例如Reiber等研究發(fā)現(xiàn)，沒有接受過糖尿病教育的患者，其足部潰瘍導(dǎo)致截肢的發(fā)生率是接受者的3倍［6］。查閱文獻(xiàn)得知，穿鞋不當(dāng)是造成糖尿病足的主要原因［7］。對于出現(xiàn)下肢血管或神經(jīng)病變的患者，由于熱感覺、動脈搏動減退顯著，痛覺、振動覺減退明顯，足部護(hù)理現(xiàn)狀差，對外界損傷的防御性差，更易損傷［8］。(4)將所獲得的實證與臨床專門知識和經(jīng)驗、患者需求相結(jié)合，作出護(hù)理計劃:總結(jié)護(hù)理人員以往的糖尿病足預(yù)防經(jīng)驗，獲取該病房患者的流行病學(xué)特點(diǎn)方面的資料，尋找有關(guān)糖尿病足患者體驗的定性研究，結(jié)合科研結(jié)論，制定護(hù)理計劃。如根據(jù)上述穿鞋不當(dāng)，足部護(hù)理現(xiàn)狀差是導(dǎo)致糖尿病足的原因，制定護(hù)理目標(biāo):通過對糖尿病患者實施健康教育，加強(qiáng)足部的護(hù)理，預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。(5)實施護(hù)理計劃，并通過動態(tài)評審的方法監(jiān)測效果:通過運(yùn)作性研究，監(jiān)測糖尿病足預(yù)防項目實施情況，如健康教育實施情況，正確護(hù)理足部和科學(xué)足部運(yùn)動等。每次見習(xí)教學(xué)結(jié)束后，要求學(xué)生能分析一個臨床情境，上網(wǎng)查找與解決特定臨床問題最相關(guān)的文獻(xiàn);討論研究的優(yōu)勢和不足，并能科學(xué)地評價研究結(jié)果的有效性和恰當(dāng)性。

3 討論

綜上所述，我們在教學(xué)過程中通過靈活應(yīng)用見習(xí)帶教方法，取得了一定的成效，也發(fā)現(xiàn)了一些問題。例如我院的學(xué)生層次為高職護(hù)理，教學(xué)計劃中沒有設(shè)置護(hù)理研究和護(hù)理文獻(xiàn)檢索課程，學(xué)生對于查找文獻(xiàn)的能力尚不熟練，查找文獻(xiàn)的渠道不廣，有的甚至只知道用百度、搜狐等搜索引擎，提示我們今后在課程設(shè)置中要增加醫(yī)學(xué)信息檢索內(nèi)容或上計算機(jī)課時增加護(hù)理文獻(xiàn)檢索環(huán)節(jié)。學(xué)生在專題或小組合作教學(xué)過程中，尋找證據(jù)解決問題這一環(huán)節(jié)，大部分學(xué)生能積極主動參與，也有少部分同學(xué)無所事事，準(zhǔn)備不足，會依賴小組其他成員或老師幫助尋找證據(jù)，一定程度上影響了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。

護(hù)生的見習(xí)是護(hù)生將課堂知識應(yīng)用于實踐的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)其解決實際問題能力的重要教學(xué)環(huán)節(jié)。保證見習(xí)質(zhì)量對于提高教學(xué)水平是極為重要的。從事臨床護(hù)理教學(xué)的教師及見習(xí)醫(yī)院的臨床護(hù)理人員有責(zé)任、有義務(wù)在做好本職工作的同時，不斷總結(jié)經(jīng)驗，探索新的教學(xué)方法，把護(hù)理知識和新技術(shù)介紹給學(xué)生，使學(xué)生了解新的學(xué)科知識，并加強(qiáng)學(xué)生利用科研方法、計算機(jī)應(yīng)用等基礎(chǔ)課程的教育，同時注重學(xué)生批判性思維能力的培養(yǎng)，使學(xué)生走出校門后具備一定的循證實踐能力及進(jìn)一步學(xué)習(xí)的能力，這樣可以有效縮小教育與臨床之間的距離，而提高教育質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)護(hù)理人才。

［1］ 黃素霞，俞 方.談PBL教學(xué)模式與醫(yī)學(xué)生素質(zhì)培養(yǎng)［J］.中國高教研究，2002，9:69.

［2］ 王 坦主編.合作學(xué)習(xí)的理念與實施［M］.北京:中國知識出版社，2002:2－10.

［3］ 陶 莉，謝日華.專題討論教學(xué)法在老年護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2007，24(9A):59 －60.

［4］ Royle J.Promoting research utilization in nursing:the role of the individuar，and environment［J］.Evid Based Nurs，1998，1(1):71 －72.

［5］ 蔡 紅.循證護(hù)理對臨床護(hù)理的挑戰(zhàn)及進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2004，18(6):955 －956.

［6］ 周瑩霞，王阿東，汪 新.糖尿病足病的防治及護(hù)理研究進(jìn)展［J］.上海護(hù)理，2002，2:4647.

［7］ 米雪梅.糖尿病教育對糖尿病足護(hù)理的影響［J］.臨床中老年雜志，2002，5(4):297 －298.

［8］ 王曉嬡.老年糖尿病患者的足部感覺測試及護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2001，36(4):263 －265.

10.3969/j.issn.1672 －9676.2011.17.050

330098 江西藍(lán)天學(xué)院護(hù)理系

項穎卿:女，碩士，講師，主任

江西省高校省級教改立項項目(JXJG－09－19－14)

2010－09－25)

(本文編輯 曹素文)