李軍華，魏海龍，張志東，林振海

（海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院腫瘤外科，海南 儋州 571700）

弧形切割吻合器在21例直腸癌低位前切除雙吻合術中的應用體會

李軍華，魏海龍，張志東，林振海

（海南省農(nóng)墾那大醫(yī)院腫瘤外科，海南 儋州 571700）

目的評價弧形切割吻合器在低位直腸癌前切除雙吻合術中的應用。方法回顧分析我院2007年1月至2010年6月在21例直腸癌低位前切除中應用弧形切割吻合器進行雙吻合術的經(jīng)驗。結果全組無吻合口瘺和吻合口狹窄，無手術死亡。術后隨訪6～40個月，局部復發(fā)1例。結論弧形切割吻合器在直腸癌低位前切除雙吻合術中具有操作簡單、方便、安全等優(yōu)點，可以擴大直腸癌保肛手術范圍，減少術后并發(fā)癥，提高患者術后生活質量。

雙吻合；弧形切割吻合器；低位直腸癌

直腸癌是人類常見的惡性腫瘤之一。我國直腸癌的特點是以低位直腸癌多見，腹膜返折以下的直腸癌多達70%～75%[1]。Miles手術作為治療直腸癌的金標準已有近100年的歷史，但由于該術式需要做永久性腹部結腸造口，從而給患者的精神、心理造成巨大傷害，有的患者甚至因此而拒絕手術。隨著人們對直腸的解剖生理、直腸病理和生物學特性的深入研究，以及近年來外科手術學及吻合器械的發(fā)展，使患者在腫瘤根治的同時得到更多保留肛門的機會。我院2007年1月至2010年6月在21例直腸癌低位前切除中應用弧形切割吻合器進行雙吻合術，手術效果好，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例患者，男9例，女12例，年齡31～81歲，平均60.9歲。腫瘤下緣距肛緣4～5 cm 8例，6～7 cm 13例；癌灶＜3 cm 8例，癌灶3～5 cm 13例。病理類型：高分化腺癌6例，中分化腺癌15例。Dukes分期：A期6例，B期12例，C期3例。

1.2 手術方法 采用硬膜外麻醉或氣管插管全麻。取膀胱截石位，按無瘤操作技術，結扎癌灶近側腸腔，向遠側腸腔內注入5-Fu 500 mg，分離解剖出腸系膜下動、靜脈，清掃其周圍淋巴脂肪組織，一般于低位切斷、結扎腸系膜下動、靜脈，遵照TME原則，銳性分離完整切除全直腸系膜，充分解剖游離直腸至肛提肌平面，于腫瘤下緣2～3 cm處置入強生公司生產(chǎn)的Contour弧形切割吻合器，切斷并縫合直腸，距腫瘤上緣約15 cm切斷乙狀結腸，移除標本，碘伏消毒近側腸斷端，近側腸斷端作荷包縫合，置入釘座，收緊荷包。適度擴肛后，碘伏紗布清潔遠端直腸，自肛門緩慢插入彎型吻合器，至直腸閉合端輕輕向腹側頂起，逆時針旋轉吻合器尾端的螺旋鈕，使引鉆釘自直腸閉合端頂出，將近端結腸釘座套入引鉆釘，檢查腸管無扭曲，再順時針旋轉吻合器尾端的螺旋鈕，使近端結腸向直腸靠攏對合，檢查有無周圍組織嵌入吻合口，確認旋緊后打開保險，用力按壓手柄持續(xù)約15 s，聽到“咔啪”聲表示吻合完畢，旋開旋鈕，緩慢退出吻合器。檢查雙側切割組織是否完整呈環(huán)形，吻合口縫4～5針加固，大量溫蒸餾水沖洗盆腔，醫(yī)用膠封閉吻合口，盆腔留置引流管1根。術后注意保持引流通暢，保持大便通暢，出現(xiàn)肛周腫痛可以溫水坐浴或PP水坐浴。

2 結果

本組21例均獲根治性切除，切緣經(jīng)病理證實無癌殘留。吻合成功率為100%，無術后吻合口瘺和吻合口狹窄，無手術死亡。術后患者均獲隨訪，隨訪時間6～40個月，術后均出現(xiàn)不同程度的便頻和控便功能減退，半年后癥狀基本消失，無肛門失禁。1例患者（4.8%）術后36個月出現(xiàn)局部復發(fā)，給予結腸造口。

3 討論

3.1 低位直腸癌保留肛門的理論依據(jù)及可能性低位直腸癌保肛術必須遵循的總原則是：①腫瘤徹底切除的根治性，即全直腸系膜切除術(TME)原則；②保存生理功能提高生活質量[2]。近年來大量的臨床病理學研究表明，腹膜返折以上的直腸只有向上方的淋巴引流，并無向側方和下方的淋巴引流；腹膜返折以下的直腸的主要淋巴引流方向也是向上的，同時可有向側方的淋巴引流，但無向下方的淋巴引流；唯有肛管的淋巴引流既有向上和側方的，又向下方的淋巴引流。腫瘤向遠側腸管壁浸潤＞2 cm者為1%～3%，直腸癌遠側擴散的范圍多數(shù)＜2 cm，下端切緣只要距病灶2～3 cm即可。Schirouzu等[3]檢查了610例直腸癌手術標本，發(fā)現(xiàn)Ⅰ期和Ⅱ期的腫瘤遠端腸管浸潤為1%，且浸潤的距離＜1 cm，而Ⅲ期的腫瘤遠端腸管浸潤為10%，有3%腫瘤遠端腸管浸潤距離達2 cm。在遠端無浸潤的前提下，遠切緣的長短與局部復發(fā)率和5年生存率無明顯相關[4-5]。故此，歐美國家將直腸癌遠端腸段切除的安全長度定為無牽拉張力狀態(tài)下切除2 cm；日本大腸癌研究會確定為癌遠端腸段切除2 cm；在國內，中國大腸癌專家委員會建議癌遠端腸段切除3 cm[6]。綜上所述，這些為低位直腸癌保肛手術提供了理論依據(jù)，同時，由于吻合技術的提高和吻合器械的應用為低位直腸癌保肛手術提供了保障。

3.2 直腸癌保肛手術的適應證 低位直腸癌保肛手術時，一方面強調保留肛門的排便功能，但最重要的是要達到手術切除的徹底性?？偨Y國內外有關資料[7]和我們的經(jīng)驗如下：①直腸充分游離后癌灶下緣距齒狀線不少于6 cm，切除腫瘤遠側3 cm正常直腸后殘留2～3 cm，并且肛提肌、肛管括約肌和肛管無損傷時可考慮保肛手術；②相同條件下，女性患者更加適合保肛手術，對于身體肥胖、骨盆小的男性患者選擇保肛手術時須謹慎；③對于局部有廣泛浸潤的低位直腸癌，組織分型又屬于未分化癌或黏液癌以及腹股溝淋巴結已有轉移時，以Miles手術為宜。

3.3 弧形切割吻合器的特點及雙吻合術的操作注意事項 弧形切割吻合器以獨特弧形頭端順應盆腔自然解剖，更易置入盆底，提高術野的可視性，并且切割、縫合同步完成，較手工荷包縫合和直線型閉合器更利于超低位吻合，本組有10例病人屬超低位吻合術，即完成的吻合口距肛緣≤3 cm。結合文獻[8]，雙吻合術操作注意事項如下：①熟練掌握器械吻合，選擇直徑合適的吻合器，使用前認真檢查各部件是否完整，裝配是否正確；②選擇合適病例，腸道準備要充分，患者一般情況差、急診手術時盡量不用；③適當清除用于吻合的結、直腸的系膜、脂肪垂及脂肪組織，但剝離不易太廣，約2 cm較好，保證吻合口有良好的血供；④超低位吻合時，最好在離斷腸管前進行擴肛，弧形切割吻合器時盡可能與腸管處于垂直狀態(tài)，勿過度牽拉腸管，應保持局部組織松弛狀態(tài)；⑤經(jīng)肛門置入彎型吻合器時避免使用暴力，以免撕脫直腸遠端組織，吻合完畢退出時要緩慢小心，退出后要常規(guī)檢查雙側切割圈，發(fā)現(xiàn)異常及時修補吻合口；⑥充分游離降結腸或結腸脾曲，保證吻合口無張力；⑦骶前引流要充分；⑧吻合完畢常規(guī)檢查雙側切割圈是否完整，發(fā)現(xiàn)異常時及時修補，常規(guī)縫合加固。

3.4 并發(fā)癥的防治 直腸癌前切除術后的主要并發(fā)癥是吻合口瘺和吻合口狹窄，文獻報告直腸癌前切除吻合器吻合術后吻合口瘺的發(fā)生率為3.4%～7.8%，吻合口狹窄的發(fā)生率為0～22%[9]。本組21例病人術后未出現(xiàn)吻合口瘺和吻合口狹窄，原因分析如下：一方面，我們遵循直腸癌外科手術的基本原則，嚴格掌握手術適應證，嚴格執(zhí)行無菌操作和無瘤技術，同時要求術者要有良好的手術技能和熟練掌握吻合器械的特點，正確、合理地使用吻合器械，保證吻合口良好的血供和無張力；另一方面，可能與本組的例數(shù)較少有關，有待于今后進一步觀察和探討。直腸癌術后局部復發(fā)率為3%～11%[10]，本組術后局部復發(fā)率4.8%，與文獻報道一致。值得特別注意的是，盡管雙吻合器可以幫助完成超低位的結直腸吻合，但直腸癌手術的基本原則仍應得到足夠的重視，如果隨意擴大直腸癌保肛指征，將不可避免出現(xiàn)復發(fā)率增加。

總之，直腸癌前切除術是保肛手術中控便功能最佳的術式，也是首選術式。隨著外科手術學和器械的發(fā)展，特別是弧形切割吻合器在直腸癌低位前切除雙吻合術中的應用，使原先無法完成的超低位吻合得以實現(xiàn)，并充分顯示其操作簡便、安全和并發(fā)癥少的優(yōu)點，提高患者術后生活質量。

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[5]Law WL,Chu KW.Impact of total mesorectal excision on the results of surgery of distal rectal cancer[J].Br J Surg,2001,88(12)∶1607-1612.

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[7]郁寶銘,李東華,鄭民華,等.直腸系膜全切除在雙吻合器低位前切除術中的意義[J].中華外科雜志,2000,38（7）∶496.

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R735.3+7

A

1003—6350(2011)14—061—02

李軍華（1967—），男，海南省昌江縣人，副主任醫(yī)師，學士。

2011-05-06）

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