王 勤， 倪訓(xùn)業(yè)

(安徽省滁州市第二人民醫(yī)院心臟科， 安徽 滁州 239000)

心房顫動是一種快速型房性心律失常，是心律失常中最常見而且有嚴(yán)重危害性的異位心律。腦栓塞及周圍動脈栓塞是心房顫動最常見的并發(fā)癥。非風(fēng)濕性房顫病人中，缺血性卒中發(fā)生率平均每年5%，是無房顫人群中發(fā)病率的2－7倍，而風(fēng)濕性心臟病人的卒中危險(xiǎn)性與年齡匹配對照組的17倍。為非風(fēng)濕性房顫病人的5倍。每年房顫所致卒中的危險(xiǎn)從50－59歲的1.5%增加到80－89歲的23.5%。房顫病人的總死亡率大約是正常竇性心律的5倍［1］。本文將風(fēng)濕性房顫與非風(fēng)濕性房顫病人應(yīng)用華法林抗凝治療、預(yù)防腦血管及周圍動脈栓塞事件的發(fā)生有效性、安全性進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇我院2005年3月至2009年8月住院和門診符合以下條件房顫病人：①房顫持續(xù)時間大于一年以上，用藥轉(zhuǎn)復(fù)及電轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不能長期維持竇率，年齡性別不限。②心功能Ⅰ－Ⅲ級(NYHA分級)。③高血壓用藥后＜150/90mmHg。④非人工心臟瓣膜。⑤無慢性肝腎功能損害。⑥腦栓塞必須大于3個月以上。⑦無重要臟器出血及凝血機(jī)制異常。⑧無慢性消化道潰瘍史。⑨肢體功能運(yùn)動自如。⑩無風(fēng)濕活動及重度亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。

根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，風(fēng)濕性房顫86例，男49例、女37例。年齡最小21歲，最大78歲，平均51.5歲。非風(fēng)濕性房顫90例，男51例、女39例。年齡最小41歲，最大83歲，平均68.7歲。高血壓病43例，冠心病40例，擴(kuò)張性心肌病7例。觀察時間15月至36個月，平均21±1.3 月。

1.2 方法：病例入選后均常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、胸片、心電圖、心臟超聲、凝血時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。有過腦卒中者行頭顱CT，兩組華法林起始量為2.5mg/d。服用華法林后3d、7d、15d分別測PT及 INR比值。非風(fēng)濕性房顫INR調(diào)正在1.8－2.5之間，風(fēng)濕性房顫INR調(diào)正在1.8－2.8之間，以后每月測INR一次，根據(jù)INR比值調(diào)正華法林用量，如伴有心衰、肺部感染同時給予糾正心衰及抗感染治療。在服用華法林期間一般不用中藥制劑，上呼吸道感染后禁口服大環(huán)酯類抗生素，兩組同時觀察腦栓塞及周圍動脈栓塞情況，觀察有無出血事件等副作用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS10.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，或卡方檢驗(yàn)分析，P≤0.05為有顯著差異性。

2 結(jié)果

2.1 兩組在服用華法林時INR調(diào)正在最佳比值，風(fēng)濕性房顫 6－14d，平均(8.4±2.3)d，INR1.8－2.8，平均(2.0±0.28)。非風(fēng)濕性房顫7－15d，平均(9.2±2.5)d，INR1.8－2.5，平均2.1±0.16。

2.2 兩組病例抗凝治療后血栓栓塞年發(fā)生率，非風(fēng)濕性房顫為0.53%，風(fēng)濕性房顫為0.58%，兩組比較差異無顯著性。

2.3 不良反應(yīng)，兩組病例中97%為出血，出血時80%以上為INR≥3.0。風(fēng)濕性房顫出血不良反應(yīng)年發(fā)生率為9.7%，非風(fēng)濕性房顫年發(fā)生率為2.6%，兩組比較差異性顯著(P＜0.05)風(fēng)濕性房顫組有8例，牙齦出血4例，血尿2例，消化道出血2例;非風(fēng)濕性房顫組有6例，牙齦出血3例，球結(jié)膜出血2例，血尿1例。

3 討論

心房顫動時心房失去收縮功能，容易導(dǎo)致心房內(nèi)血栓形成，并引起腦栓塞，費(fèi)明翰研究證實(shí)風(fēng)濕性房顫和非風(fēng)濕性房顫每年腦卒中的發(fā)生率相類似。歐美多個大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)所證實(shí)，風(fēng)濕性AF和非風(fēng)濕性AF用華法林抗凝治療可減少腦梗死及周圍血管梗塞發(fā)生率［2］。

華法林的化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素K相似。在肝臟中與有關(guān)的酶蛋白結(jié)合作用上與維生素K競爭。使谷氨酸γ－羧基化受抑制。從而使維生素K依耐性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等合成顯著減少。使凝血酶原時間延長，起到抗凝預(yù)防血栓栓塞［3］。

風(fēng)濕性AF患者往往以二尖瓣狹窄為主，病程長，以右心功能衰竭為主。肝臟及胃腸道淤血。進(jìn)食少，所進(jìn)食品中含K相對低，加上肝功能受損，肝臟合成某種酶蛋白減少，不能有效和維生素K結(jié)合使血中凝血因子減少，使凝血機(jī)制發(fā)生障礙，所以風(fēng)濕性房顫患者在服用華法林一定要從小劑量開始。定時監(jiān)測PT及INR比值來調(diào)節(jié)用量，INR比值在1.8－2.8之間為宜。大于2.8出血發(fā)生率增加。但對風(fēng)濕性房顫，既往有血栓栓塞病史或食道超聲心動圖證實(shí)左房持續(xù)有血栓的患者，使用華法林時INR保持在2.0－3.0可能更有效預(yù)防腦卒中及周圍血管栓塞事件發(fā)生。非風(fēng)濕性AF所出現(xiàn)心功能不全，以左心衰為主。肝臟受損較少，華法林用量稍偏大，根據(jù)INR比值來調(diào)節(jié)華法林用量，INR 比值在1.8－2.5 為宜，大于3.0 出血率增加。

近年來隨著冠心病介入治療的增加，在冠心病合并房顫患者進(jìn)行介入治療時，是選擇藥物支架，還是選擇裸支架，這需要心臟介入醫(yī)師全面考慮，慎重選擇。通過近幾年實(shí)踐體會，冠心病合并房顫需要介入治療的患者，原則上選用裸支架置入，因?yàn)樗幬镏Ъ苄桦p重抗血小板治療時間長，往往要大于12個月以上，才能減少支架內(nèi)微血栓形成，如再加服華法林抗凝治療會增加臟器出血的危險(xiǎn)性。

［1］崔蘭，王恩榮，等.老年心房顫動病人華法林抗凝治療的有效性，安全性評價［J］.中國心血管雜志，2003，8：426－428.

［2］黃峻，主編.現(xiàn)代循環(huán)心臟病學(xué)［M］.江蘇科技出版社，2002.605－611.

［3］李庚山.關(guān)于心房顫動病人的治療建議［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2002，16：2－9.

［4］左惠娟，蘇江蓮，林云，等.北京地區(qū)醫(yī)院非瓣膜性心房顫動患者阿斯匹林劑量對預(yù)防缺血性腦卒中療效的影響［J］.中華心血管病雜志，2008，36：398－399.