李蘭鳳 劉翠青 劉建華 劉學(xué)英

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE)是造成新生兒期腦損傷的常見疾病,尤其是中重度H IE致殘率很高,部分可發(fā)生永久性神經(jīng)功能障礙[1]。在H IE的繼發(fā)性損傷階段采取一定的干預(yù)措施可減輕神經(jīng)細(xì)胞的損傷,亞低溫就是一個非常重要的手段[2]。近年來,大量的動物實(shí)驗(yàn)表明,亞低溫療法是圍產(chǎn)期缺氧缺血性腦損傷最有前途的治療方法之一[3]。亞低溫療法已廣泛應(yīng)用于成人臨床,但對于新生兒報道較少。我們選擇 2008年 5月 ～2010年 7月收入我院 NICU的 82例中、重度HIE的足月新生兒進(jìn)行分組實(shí)驗(yàn)研究,對觀察組 49例采用頭部亞低溫治療,取得良好的效果,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院 NICU收治 82例中、重度 H IE的足月新生兒,將患兒隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組 49例,其中男 35例,女14例。平均胎齡(39.7±0.7)周。體重(3.2±0.5)kg。對照組 33例,男 17例,女 16例。平均胎齡(39.2±2.8)周。體重(3.5±0.6)kg。兩組患兒在性別、胎齡和出生體重上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。均符合 2004年 11月中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒學(xué)組于長沙修訂的新生兒缺氧缺血性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除嚴(yán)重先天性疾病、顱內(nèi)損傷、肺出血及出血傾向、嚴(yán)重貧血及早產(chǎn)兒等疾病。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患兒采用降顱壓、抗驚厥、維持酸堿平衡及營養(yǎng)支持等治療。

1.2.2 觀察組 在對照組治療的基礎(chǔ)上,觀察組于生后 6 h內(nèi)加用選擇性頭部亞低溫治療,亞低溫治療儀型號為 YYT-1B型。將降溫帽包裹患兒頭部,松緊適宜,將降溫儀中皮膚溫度探頭固定在前額正中,開啟降溫儀,水溫控制在 6～13℃,體表溫度為(33.5±0.5)℃,肛溫(34.0±0.5)℃,持續(xù) 72 h。降溫結(jié)束后,采用遠(yuǎn)紅外輻射復(fù)溫,復(fù)溫速度 0.5℃/h,在6h內(nèi)使皮溫、肛溫恢復(fù)至≥36℃。

1.3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用多功能床旁監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患兒皮膚和直腸溫度,觀察患兒抽搐發(fā)生例數(shù)、存活率及機(jī)械通氣時間。

2 結(jié) 果(表 1)

表1 兩組患兒臨床療效比較

3 臨床觀察及護(hù)理

3.1 生命體征的觀察與護(hù)理

亞低溫治療過程中注意觀察患兒的意識、瞳孔、反應(yīng)及有無抽搐,警惕有無顱內(nèi)出血的可能,用床旁監(jiān)護(hù)儀 24 h監(jiān)測患兒的心率、呼吸、血壓、氧飽和度并作詳細(xì)記錄。低溫可使新生兒的心率減慢、血壓降低,出現(xiàn)心律失常,治療中要保持患兒安靜,減少搬動,換尿布時忌過度抬高臀部,以免發(fā)生顱內(nèi)壓改變。

3.2 皮膚的觀察與護(hù)理

觀察皮膚血運(yùn)情況,預(yù)防壓瘡及凍傷。亞低溫治療中容易發(fā)生皮膚壓瘡、凍傷及硬腫,對皮膚的觀察尤其是頭面局部皮膚的觀察非常重要,如出現(xiàn)皮膚發(fā)紅或花斑,說明末梢血液循環(huán)差,此時需要加強(qiáng)皮膚護(hù)理。要注意保持床單位清潔、干燥,勤翻身,減輕皮膚受壓,按摩受壓部位,如果出現(xiàn)皮膚壓瘡、凍傷及硬腫要暫停亞低溫治療。

3.3 監(jiān)測體溫

頭部亞低溫治療中要嚴(yán)密監(jiān)測降溫效果,降溫前要核對體溫,在整個亞低溫治療過程中,要持續(xù)動態(tài)監(jiān)測患兒的肛溫及皮溫,隨時觀察記錄降溫的時間、速度等,注意有無寒顫、躁動等現(xiàn)象,觀察皮膚末端和耳廓處血液循環(huán)情況,定時進(jìn)行局部按摩。觀察降溫儀的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)、肛溫傳感器是否脫落滑出,根據(jù)降溫效果隨時調(diào)節(jié)預(yù)置溫度。合適的亞低溫治療溫度在32～34℃之間[5]。

3.4 呼吸道的管理

由于亞低溫治療,患兒的呼吸及咳嗽反射可能會受到抑制,增加了呼吸道感染的機(jī)會,應(yīng)注意呼吸道的管理,增加拍背的次數(shù),氣管插管的患兒應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化,適時吸痰。

3.5 營養(yǎng)支持

新生兒窒息時胃腸道缺血、缺氧,易引起功能性和器質(zhì)性損傷,如喂養(yǎng)不耐受、應(yīng)激性潰瘍、壞死性小腸炎等,故亞低溫治療期間一般采用鼻飼喂養(yǎng)或靜脈高營養(yǎng)。護(hù)士在鼻飼時要注意患兒的腸蠕動情況,觀察有無胃潴留、腹脹等胃腸道不良情況。輸注靜脈高營養(yǎng)要注意選擇較粗的血管,采用留置針穿刺輸液,加強(qiáng)巡視,防止藥液外滲[6]。

3.6 復(fù)溫

亞低溫治療結(jié)束,必須復(fù)溫,采用遠(yuǎn)紅外輻射復(fù)溫,復(fù)溫過程中要保持室溫 25～26℃,濕度 55%～65%。復(fù)溫宜緩慢,復(fù)溫速度 0.5℃/h,在 6h內(nèi)使皮溫、肛溫恢復(fù)至≥36℃。復(fù)溫過快易發(fā)生肌顫、低血容量性休克等并發(fā)癥。

4 結(jié) 論

早期進(jìn)行有效的亞低溫治療,臨床效果滿意,患兒的病死率明顯降低,同時生存者生存質(zhì)量明顯提高。亞低溫治療可降低腦組織耗氧量,減少腦組織乳酸堆積,保護(hù)血腦屏障,減少腦水腫,降低顱內(nèi)壓和腦代謝抑制酶促反應(yīng),從而減少氧自由基產(chǎn)生,改善腦血流,促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)[7],且價格低廉、容易實(shí)施,具有廣闊的應(yīng)用前景。但同時也有一些不良反應(yīng),如引起呼吸減慢、竇性心動過緩、腸蠕動減慢、暫時性輕度高血糖、凍傷、壓瘡及硬腫等。所以亞低溫治療過程中護(hù)理質(zhì)量是影響患兒預(yù)后的重要因素,在護(hù)理過程中護(hù)士應(yīng)密切觀察患兒的意識、瞳孔、生命體征及凍傷、硬腫等情況,注意預(yù)防呼吸道感染,為患兒的治療安全及預(yù)后提供有效保證。

[1] 劉翠青.頭部亞低溫對新生兒缺氧缺血性腦病半胱氨酸蛋白酶-3和白介素 -18的影響[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2010,12(9):690-692.

[2] Sankaran K.亞低溫對新生兒腦損傷的神經(jīng)保護(hù)作用[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2010,12(8):600-601.

[3] G luckman P,wyatt J,Azzopardi D,Ballard R,Edwards A,Fer-rieroet D,et al.Selective head cooling with mild systemic hypothemia afterneonatalencephalopathy:multicentre randomized tri-al[J].Lancet,2005,365(9460):663-670.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2005,7(1):97-98.

[5] 袁玉肖,劉翠青.亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病進(jìn)展[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2009,16(4):402.

[6] 曹惠琴,金紅梅.選擇性頭部亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦損傷的觀察及護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2007,24(7B):13-15.

[7] 金天未.亞低溫治療特重型顱腦損傷療效觀察及護(hù)理[J].中國中醫(yī)急癥,2010,19(1):156.