葉建新 胡微瀾 張保軍 王培山

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院麻醉科 新鄉(xiāng) 453000

病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)具有鎮(zhèn)痛效果好、用藥量少、血藥濃度維持恒定,可根據(jù)個(gè)體對(duì)鎮(zhèn)痛藥的不同需求而投放用藥等優(yōu)點(diǎn)[1]。為此,我們將不同劑量的舒芬太尼用于術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA),對(duì)比觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及出現(xiàn)不良反應(yīng)情況,探討硬膜外自控鎮(zhèn)痛的最佳劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科 2008-01～2009-01行子宮全切手術(shù) 60例患者,年齡 42～56歲,體質(zhì)量 53～71 kg,ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ,所有患者均采用連續(xù)硬膜外腔阻滯麻醉下完成手術(shù)。根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛泵配制預(yù)定舒芬太尼劑量不同,隨即分為 3組,每組 20例,即:A組舒芬太尼為 1.5μg/kg,B組舒芬太尼為 2.0μg/kg,C組舒芬太尼為 2.5μg/kg;上述患者都排除有嚴(yán)重的呼吸或循環(huán)系統(tǒng)疾病,以及長(zhǎng)期或近期服用鎮(zhèn)痛藥品者,并且在年齡、性別、體質(zhì)量、ASA分級(jí)和手術(shù)時(shí)間等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法 病人入手術(shù)室后建立靜脈通路,連接多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀,觀察血壓、心率和血氧飽和度變化情況,選擇 L1～L2間隙為硬膜外麻醉穿刺點(diǎn),穿刺成功后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管,并保留 3 cm,局麻藥選用 2%鹽酸利多卡因維持麻醉。術(shù)畢向 3組患者硬膜外腔注入 0.25%布比卡因 5mL后與鎮(zhèn)痛泵相連接,持續(xù)泵入預(yù)定劑量舒芬太尼+布比卡因 100mg+氟哌利多 2.5mg至生理鹽水 100mL;病人都使用駝人牌自控鎮(zhèn)痛泵,持續(xù)泵入劑量為 2mL/h,單次追加劑量為 0.5m L/次,鎖定時(shí)間為 15min,鎮(zhèn)痛時(shí)間為 48 h,患者術(shù)后都留置尿管 24 h。

1.3 鎮(zhèn)痛效果評(píng)定 術(shù)后鎮(zhèn)痛結(jié)合視覺(jué)模似評(píng)分法(VAS)評(píng)估,即:優(yōu)(0～ 2分)、良(3～7分 )、差(8～ 10分)3級(jí)評(píng)定患者的疼痛程度。即:優(yōu):術(shù)后傷口無(wú)疼痛,睡眠好,病人很滿意;良:平靜時(shí)無(wú)疼痛,改變體位、咳嗽排痰或深呼吸時(shí)有輕微疼痛,睡眠較好;差:平靜時(shí)仍感到傷口較疼痛,按壓PCA無(wú)效,影響睡眠,病人不滿意,需要肌內(nèi)和靜脈注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥,才能解除病人痛苦。

1.4 觀察項(xiàng)目 所有術(shù)后患者常規(guī)使用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)觀察 24h內(nèi)生命體征變化情況;詳細(xì)觀察記錄各組病人的鎮(zhèn)痛效果、有無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯、排氣時(shí)間和出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況,如惡心、嘔吐、嗜睡及呼吸抑制等癥狀,因 3組患者均留置導(dǎo)尿管,所以未觀察尿潴留情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)以均值 ±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用配對(duì) t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果情況 3組病人都具有鎮(zhèn)痛作用,A組鎮(zhèn)痛效果欠佳,與 B和C 2組相比存在著明顯差異性(P＜0.05),見表 1。2.2 不良反應(yīng) 3組病人均出現(xiàn)不同程度的惡心癥狀,A組發(fā)生率最低,C組出現(xiàn)最多,B組發(fā)生率高于A組、低于C組,詳見表 2。3組病人均在手術(shù)后 8 h開始下床活動(dòng),沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯和呼吸抑制現(xiàn)象;手術(shù)排氣時(shí)間為 A組(44.5±12.6)h、B組(43.6±15.3)h和 C組(45.2±10.8)h。

表1 各組患者手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 [例(%)]

表2 各組患者手術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥比較

3 討論

舒芬太尼為 u阿片受體高選擇性激動(dòng)藥,具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng),作用時(shí)間長(zhǎng),安全性較高,是芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的人工合成類阿片藥[2],非常適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉藥。我們將低濃度布比卡因、舒芬太尼和氟哌利多用于 PCEA鎮(zhèn)痛,理論上講,可產(chǎn)生協(xié)同的鎮(zhèn)痛作用,相互減少用藥劑量或降低不良反應(yīng)發(fā)生率。如何才能科學(xué)合理地進(jìn)行藥物配伍,進(jìn)一步減少用藥量,降低不良反應(yīng)發(fā)生率,并且能夠達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果,仍是今后工作中研究、探討和解決的問(wèn)題。

從表 2觀察結(jié)果可以看出,不良反應(yīng)發(fā)生率與用藥劑量有密切關(guān)系,隨著舒芬太尼劑量的增加其惡心、嘔吐發(fā)生率也相應(yīng)增多,其原因是舒芬太尼為阿片類受體的激動(dòng)劑,易引起病人頭暈、惡心嘔吐的發(fā)生;C組有 1例發(fā)生低血壓,這可能與體位變動(dòng)、血容量不足或低濃度布比卡因阻滯交感神經(jīng)纖維而引起。

本臨床觀察顯示,3組都具有不同程度的鎮(zhèn)痛作用,其產(chǎn)生機(jī)制是因舒芬太尼與相應(yīng)的脊髓節(jié)段背角阿片受體相結(jié)合,產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用;另外,低濃度布比卡因作用于相應(yīng)的脊髓節(jié)段,對(duì)感覺(jué)神經(jīng)阻滯效果較強(qiáng),可減少疼痛刺激的傳入,而對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響較小,兩種藥物復(fù)合使用可產(chǎn)生協(xié)同的鎮(zhèn)痛作用。我們認(rèn)為,舒芬太尼為 2.0μg/kg用于硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛,具有鎮(zhèn)痛效果好,不良反應(yīng)少,是術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳劑量。

我們體會(huì)到,良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),有利于病人呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定,減少并發(fā)癥的發(fā)生,加快病人免疫功能的恢復(fù)。但是,術(shù)后鎮(zhèn)痛也會(huì)帶來(lái)一些不良反應(yīng),應(yīng)引起高度重視。

[1]程勤.對(duì)自控鎮(zhèn)痛病人的護(hù)理[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊(cè),1998,17:201-202.

[2]許立新,許學(xué)兵.等效劑量舒芬太尼或芬太尼復(fù)合羅哌卡因術(shù)后硬膜外病人自控鎮(zhèn)效應(yīng)的觀察痛[J].臨床麻醉學(xué),2004,20(5):280-282.