王蘭璞 孫國臣

河南南陽市第一人民醫(yī)院CT室 南陽 473000

肺動脈栓塞(pulmonary embolism,PE)是呼吸系統的危重疾病,未經治療的病人病死率高達 20%～30%。及時準確的診斷和治療可使病死率降至 2%～8%[1]。目前CTPA已被作為 PE診斷的首選方法而廣泛采用[2]。但是對于有關CTPA中肺動脈栓塞影像表現與溶栓治療效果的統計觀察還極少涉及[3],本文對 2003-01～2005-12在我院經 CTPA確診為 PE,并接受溶栓及抗凝治療的 36例患者的全部影像及臨床資料進行回顧性分析,探討螺旋CT在判定PE溶栓治療效果中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 36例患者,男 25例,女 11例;年齡 28～63歲,平均 42歲。主要癥狀以突發(fā)胸疼癥狀為主 24例,突發(fā)性呼吸困難、胸悶為主 8例,活動后氣短、咳嗽為主 4例,咯血 3例。所有患者在溶拴前及溶栓治療后 1～4周內進行兩次或兩次以上的 CTPA檢查。

1.2 溶拴條件 (1)CTPA顯示肺動脈或其分支充盈缺損的直接征象;(2)發(fā)病時間在 14 d內;(3)年齡＜70歲;(4)無近期內出血或手術等溶栓或抗凝禁忌證;(5)有溶栓治療適應證。

1.3 方法 應用日本島津 SCT-6800TXCT機。采用層厚3mm,螺距 1.5,重建層厚 3mm,標準算法,矩陣 512×512。應用縱隔窗(窗位 40 HU,窗寬 320 HU)觀察。造影劑選用碘海醇 100mL(300mgI/m L)經肘靜脈快速團注,注射速度 3 m L/s。掃描范圍自膈上至主動脈弓水平。由足側向頭側掃描。掃描延時時間 25 s,保證在患者單次屏氣中完成。

1.3.1 溶栓治療:本次溶栓抗凝治療均采用重組組織纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)和低分子肝素,具體用法為:100

mgrt-PA持續(xù)靜滴,在 2h內完成。溶拴結束后以低分子肝素 0.6mL/d皮下注射,維持抗凝 7 d,最多不超過 14 d。

1.3.2 影像分析:按照栓子累及肺動脈的分支級別分別統計受累分支,并按照受累肺動脈分支的 CTPA橫斷面直接征象表現進行分型[3]:Ⅰ型管腔中心充盈缺損,Ⅱ型附壁充盈缺損并凸入管腔,Ⅲ型附壁充盈缺損并凹向腔內,Ⅳ型血管分支沒有增強。

1.3.3 評價標準:所有圖像經 2位有經驗的高年資醫(yī)師進行雙盲法進行評估,觀察溶栓前后相對應的受累肺動脈分支。與溶栓前CTPA相應斷面的充盈缺損比較,如果血管腔內充盈缺損消失或形態(tài)改變致最大厚度縮?。?0%,則為溶栓有效組。如果血管腔內充盈缺損無明顯變化或最大厚度縮小 ＜20%,則為溶栓無效組。

2 結果

36例 PE溶栓前影像資料中,可觀察到的 PE影像分型在各級受累肺動脈分支分布情況及受累肺動脈分支(共計132支),見表 1。

表1 溶栓前受累肺動脈分支的影像學分型 (例)

為了減少因為受累及肺動脈級別不同而造成溶栓效果不同的差異的可能影響,另外考慮到 CTPA對于亞段級肺動脈栓塞顯示準確性方面還存在爭議。本次療效統計僅限定于 2～4級肺動脈栓塞表現,將 1級和 5級肺動脈暫不納入統計。各 PE直接征象表現各型的溶栓治療結果,見表 2。

表2 118支 2-4級肺動脈溶栓抗凝的療效與PE影像學分型的統計分析 (例)

對 PE影像各型間進行 x2檢驗,Ⅰ型與Ⅱ型組間檢驗 x2=0.276,P=0.60,差異無統計學意義;Ⅰ型與Ⅲ型組間檢驗x2=26.230,P＜0.01,差異有統計學意義;Ⅱ型與Ⅲ型組間檢驗 x2=21.383,P＜0.01,差異有統計學意義(因為Ⅳ型例數較少,無法加入檢驗組)。統計顯示:表面為凹向腔內附壁充盈缺損的Ⅲ型 PE溶栓有效率為 26.1%,顯著低于管腔中心充盈缺損型表現(91.4%)和凸向腔內的附壁充盈缺損型表現(87.5%)。

3 討論

肺動脈栓塞是指內源性或外源性栓子栓塞肺動脈,引起肺循環(huán)障礙的綜合征。由于對本病缺乏認識,既往臨床上經常發(fā)生漏診及誤診,未經治療的患者病死率高達 20%～30%。影像學診斷是有效的診斷手段。特別是螺旋CT的問世為肺栓塞的診斷提供了直接的依據。現在 CTPA不僅可以直接顯示肺動脈內栓子,還能從肺動脈的影像表現來推測血栓形成時間[4],中心充盈缺損型以及凸向腔內的附壁充盈缺損型是急性肺栓塞的典型表現。本研究病例中凸向腔內的附壁性充盈缺損經過抗凝7 d后復查,轉變?yōu)榘枷蚯粌鹊母奖谛猿溆睋p(Ⅲ型表現)。這間接提示Ⅲ型 PE影像表現是血栓機化向慢性轉化階段。另外,隨著血栓存在的時間越長,凹向腔內的附壁性充盈缺損征象表現越明顯,這進一步說明凹向腔內的附壁性充盈缺損是亞急性血栓向慢性血栓轉化的過程。肺動脈分支不強化是肺動脈完全阻塞的依據,但不能說明血栓存在的時間。

內科溶栓治療理論上對于 ＜5 d的急性栓塞效果較理想。在本次分析中,中心性充盈缺損與凸向腔內的附壁充盈缺損的溶栓效果比較滿意,溶栓成功率分別為 91.4%和87.6%,說明對急性肺栓塞應早期積極的進行溶栓治療。凹向腔內的附壁性充盈缺損提示血栓可能機化為肉芽組織,溶栓效果往往不理想,溶栓成功率為 26.1%,與中心性充盈缺損和凸向腔內的附壁充盈缺損差異具有統計學意義。內科溶栓抗凝治療是臨床針對急性癥狀 PE采用的首選治療[4]。而介入取栓術和手術下血管內膜剝脫術等其他治療選擇一般依照內科治療情況而定。溶栓后肝素抗凝治療一般不超過 14 d,抗凝療程過長,腦出血等并發(fā)癥的危險亦明顯提高。因此,根據 CTPA的影像表現估計溶栓抗凝治療效果和預后,對于制定PE的臨床治療方案有很大的參考價值。

清晰顯示影像栓子的細節(jié)是本研究的關鍵。螺旋CT掃描速度快,圖像分辨率高,有利于肺動脈栓子的直接顯示。根據文獻報道,CTPA應提高螺距利用薄層掃描[5]。本研究采用 3mm層厚,螺距為 1.5,重建層厚 3mm,必要時采用 1mm層厚重建。從下向上掃描既減少了上腔靜脈偽影,有利于顯示右肺動脈栓塞。又避免了因呼吸運動而受到的影像。為肺動脈栓子細微結構的影像顯示提供了可靠的保證。

合理的血管增強技術是保證圖像質量的重要因素,螺旋CT造影增強開始時間由循環(huán)時間決定,從正常肺動脈顯影時間密度曲線看出,肺動脈高峰時期為 17 s,若有肺動脈栓塞,高峰時間應相應推遲。本次所用對比劑總量 100mL,延時 25 s,這樣有利于檢查肺栓塞和右心功能不全導致肺動脈充盈延時的患者,還可保證上下肺亞段級以下肺小動脈內較高的造影劑濃度。CTPA不僅能夠顯示肺動脈栓塞的直接征象,還能夠根據不同的影像表現提示不同的溶栓效果。應用CTPA評估溶栓治療效果,對于 PE的臨床治療有極大的參考價值。

[1]胡大一.急性肺動脈栓塞的診斷及治療對策[J].中華老年心血管病雜志,2001,3(5):291-294.

[2]郭平珍,劉懷軍,王臧海,等.肺動脈血栓的 CT血管造影研究[J].中華放射學雜志,1999,33:309-310.

[3]張少雄,戴汝平,程顯聲,等.電子束CT在肺動脈栓塞治療中的應用評估(附五例報告)[J].中華放射學雜志,1999,33:306-308.

[4]汪陽,胡國棟.螺旋 CT對肺栓塞的診斷價值[J].國外醫(yī)學·臨床放射學分冊,1998,21:96-98.

[5]鄧鑫,張鐳,王亞杰,等.雙螺旋CT診斷肺栓塞的臨床研究[J].中國醫(yī)學影像技術,2001,17:1 062-1 065.