王蓉玲

江蘇射陽縣特庸鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科 射陽 224313

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的卵巢激素依賴性腫瘤,多發(fā)于生育期婦女[1]。妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率為0.3%～7.2%。隨著高齡產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦群體的增加,孕前、孕期及剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤患者也有所增加,如何處理始終是一個有爭議的問題。通過對 50例妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù)的病例進行回顧性分析,以探索剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤切除術(shù)的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000-01～2010-08,我院妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù) 50例,全部病例在剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤切除術(shù)。年齡:24～40歲,＞30歲 28例,占 56%;初產(chǎn)婦 40例,經(jīng)產(chǎn)婦 10例;孕 37～41周 43例,35～37周 7例。本次妊娠前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤6例,妊娠中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤 42例,剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤 2例。其中,因產(chǎn)程停滯、延長而剖宮產(chǎn) 6例,胎兒宮內(nèi)窘迫 4例,臀位 6例,巨大兒 3例,前置胎盤及胎盤早剝各 1例,因肌瘤堅決要求剖宮產(chǎn) 2例,社會因素 12例,臀位 6例,羊水過少及瘢痕子宮各 4例,雙胎 1例,臍帶繞頸三周 1例。隨機選擇無任何妊娠合并癥、并發(fā)癥,且具有相同剖宮產(chǎn)指征的 62例剖宮產(chǎn)患者為對照組。

1.2 手術(shù)方法 本組均在連續(xù)硬膜外麻醉下先行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),然后子宮下段肌注縮宮素 20 U,對肌瘤的處理,對待子宮切口附近處肌瘤應(yīng)先切除肌瘤,再縫合子宮切口,有利于正確對合子宮切口,對于遠離子宮切口肌瘤,先縫合子宮切口,再切除肌瘤,保持子宮完整性,有利于子宮收縮,可減少出血。估計出血量可能較多,可先扎止血帶,雙側(cè)闊韌帶打孔,止血帶自一側(cè)孔穿入,繞過宮頸后方,另一孔穿出,在宮頸前方匯合,打結(jié),鉗夾。根據(jù)肌瘤部位設(shè)計切口行肌瘤切除術(shù),根據(jù)瘤腔深淺用“0/1”號可吸收線,從基底部起分一層或二層間斷縫合,關(guān)閉瘤腔,盡可能不穿透黏膜。術(shù)后用稱重法和容積法計算出血量,術(shù)后肌內(nèi)注射縮宮素 10 U,1次/8h,續(xù)用 3 d停藥,并予以抗生素3 d預(yù)防感染,觀察術(shù)后出血量及產(chǎn)褥情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件作 x2檢驗和t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中、術(shù)后各指標比較 見表 1。

表1 2組術(shù)中術(shù)后情況比較 (±s)

表1 2組術(shù)中術(shù)后情況比較 (±s)

組別 n 平均手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后 24h出血量(mL)術(shù)后住院時間(d)觀察組 50 74.75±12 278±41 91±23 6.2±1.2對照組 62 50.37±10 270±51 93±28 6.4±1.4 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 子宮肌瘤特性 觀察組術(shù)中子宮肌瘤:肌壁間 18例(36.0%),漿膜下 3例(6.0%),黏膜下 1例(2.0%);部位:子宮體 48例(96.0%),子宮角 2例(4.0%);數(shù)目:單個 38例(76.0%),多個 12例(24.0%)。

2.3 術(shù)后病理檢查 50例均為子宮平滑肌瘤,其中紅色變性 22例,無惡性變。

3 討論

3.1 加強孕期檢查 子宮肌瘤好發(fā)于高齡婦女尤其是 30歲以上者。近年來,高齡分娩者增多,發(fā)病率呈上升趨勢。本組妊娠合并子宮肌瘤者 30歲以上者占 56%,本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤 2例,在孕期均未發(fā)現(xiàn),可能是妊娠期子宮增大,肌瘤也增大,并出現(xiàn)軟化、移位,故產(chǎn)檢不易發(fā)現(xiàn),尤其是子宮后壁肌瘤更不易發(fā)現(xiàn)。超聲檢查時常因注意宮內(nèi)胎兒情況,而忽視了子宮壁、附件的觀察或被胎兒胎盤阻擋而漏診。因此,及時發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤,讓孕婦得到及早的孕期保健,避免并發(fā)癥,應(yīng)加強孕前檢查,孕期超聲檢查也要注意對宮壁附件的觀察。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)中對肌瘤的處理 子宮肌瘤患者如果因為產(chǎn)科因素或者因為子宮肌瘤的存在導(dǎo)致產(chǎn)程受阻,應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)分娩。本組病例,在術(shù)前備好血源,由技術(shù)熟練者操作,未發(fā)生產(chǎn)后大出血及子宮切除者,術(shù)后也無產(chǎn)褥感染發(fā)生。因剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剝除術(shù)有以下特點:減輕患者經(jīng)濟負擔(dān);避免再次手術(shù)的痛苦;減少產(chǎn)褥期子宮復(fù)舊不良、減少子宮不規(guī)則出血和月經(jīng)過多致貧血、減少再次妊娠發(fā)生肌瘤變性和腹痛等可能性;國內(nèi)外很多關(guān)于該手術(shù)安全的報道。目前多數(shù)學(xué)者對有蒂的漿膜下肌瘤、單純黏膜下肌瘤、子宮切口附近的肌瘤、前壁肌壁間肌瘤達成共識,認為以上部位的肌瘤在剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行肌瘤剔除術(shù)是安全可行的,但應(yīng)做好對病人、子宮肌瘤的評估以及包括血管阻斷等醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用及醫(yī)院條件的準備。凡擬在剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術(shù)者,應(yīng)作好如下術(shù)前準備:(1)準備充足的血源供應(yīng),以備應(yīng)急。(2)施術(shù)者必須技術(shù)嫻熟,能承擔(dān)髂內(nèi)動脈或子宮動脈結(jié)扎術(shù)及子宮切除術(shù)。此外術(shù)前應(yīng)作 B超檢查,了解肌瘤及胎盤位置,以決定手術(shù)切口位置及方式。在術(shù)中一般先作剖宮產(chǎn),除黏膜下肌瘤經(jīng)子宮腔切除外,余均應(yīng)先縫合剖宮產(chǎn)切口,然后再行肌瘤剔除術(shù);肌瘤剔除前應(yīng)在肌瘤四周及基底部用縮宮素、垂體后葉素或欣母沛封閉注射,然后再行肌瘤剔除術(shù);在找到肌瘤與子宮壁分界后,予以分離,采取邊分離邊結(jié)扎包膜血管的方法,逐步將肌瘤剝除,以減少創(chuàng)面出血。(3)患者若因妊娠合并心臟病、子癇、心衰、DIC等危重情況行剖宮產(chǎn)術(shù),應(yīng)盡量縮短手術(shù)時間,要考慮同時行肌瘤剔術(shù)的安全性。當(dāng)肌瘤＞10 cm或為多發(fā)性、闊韌帶內(nèi)、子宮角部、直腸窩、子宮頸等部位肌瘤是否剖宮產(chǎn)同時行剔除術(shù)須權(quán)衡利弊,這些部位一旦發(fā)生出血,往往難以控制,后果嚴重[2]。

為預(yù)防及減少術(shù)中出血,術(shù)前應(yīng)全面評估病人情況,準備充足的血源供應(yīng),術(shù)前應(yīng)作B超檢查,了解肌瘤的部位、大小及數(shù)目,以決定手術(shù)切口位置及方式。一般肌瘤剝除術(shù)應(yīng)在剖宮產(chǎn)之后進行,待胎盤娩出后子宮生理性收縮,并在肌瘤四周及基底部用縮宮素、垂體后葉素或欣母沛封閉注射,瘤體界面清晰后剝除。止血帶對減少肌壁間肌瘤切除術(shù)中出血有很好的效果。另施術(shù)者必須技術(shù)嫻熟,能承擔(dān)髂內(nèi)動脈或子宮動脈結(jié)扎術(shù)及子宮切除術(shù)。

[1]連麗娟,林巧稚.婦科腫瘤學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:325-327.

[2]吳裕中.妊娠合并子宮肌瘤[J].實用腫瘤雜志 2009,24(1):8-10.