言克莉 李金花 張嘉

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科20區(qū),江蘇南京 210029)

超聲引導(dǎo)結(jié)合微插管鞘技術(shù)置入PICC在血小板極度低下患者中的應(yīng)用

言克莉 李金花 張嘉

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科20區(qū),江蘇南京 210029)

超聲引導(dǎo) PICC 血小板減少 護(hù)理

血小板低下的患者在實施有創(chuàng)治療時容易造成出血,特別是血小板減少＜20×109/L可引起自發(fā)性出血或輕微損傷后出血不止,其病情危重,建立一條有效的靜脈通道尤為重要。筆者于2010年2～12月為3例血小板極度低下的患者在超聲引導(dǎo)下結(jié)合微插管鞘技術(shù)成功置入PICC,未出現(xiàn)嚴(yán)重出血、血腫等并發(fā)癥,現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者3例,男性1例,女性2例。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤1例,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌1例,嗜血細(xì)胞綜合征合并EB病毒感染1例,3例患者均因血小板極度低下,外周靜脈條件差無法從外周靜脈輸液,遵醫(yī)囑超聲引導(dǎo)結(jié)合微插管鞘技術(shù)成功置入PICC。

1.2 材料 美國巴德公司生產(chǎn)的Site-Rite 5TM血管超聲儀、塞丁格穿刺套件、增強(qiáng)型三向瓣膜4Fr PICC導(dǎo)管。PICC置管專用穿刺包,皮尺,標(biāo)記用甲紫,無菌腔鏡檢查套,無菌碘伏棉球。

1.3 操作方法

1.3.1 評估靜脈 用超聲儀探頭在患者肘窩以上部位探查靶靜脈,用甲紫定位,并以此點為起點依次向上每隔1 cm探測定位1點,共3點,連接3點成一直線,以便了解靶靜脈走向。

1.3.2 測量PICC置入長度 從穿刺點到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再到第二肋間的距離。

1.3.3 消毒穿刺部位 充分暴露術(shù)側(cè)上肢,酒精、碘伏各消毒穿刺部位3次,無菌單最大程度地遮蓋患者。助手在超聲探頭上涂以藕合劑,協(xié)助穿刺者將探頭和導(dǎo)線放入無菌腔鏡檢查套內(nèi),探頭端用無菌橡皮筋固定。

1.3.4 穿刺靶靜脈 助手在穿刺點上方系止血帶。術(shù)者左手持無菌探頭,用1個無菌碘伏棉球上的碘伏液體作為耦合劑,鎖定靶靜脈橫截面,右手持21G穿刺針從探頭中點向下刺入皮膚,同時注視超聲屏幕,穿刺針?biāo)俣葢?yīng)緩慢推進(jìn)。當(dāng)屏幕顯示血管塌陷、針尖刺入靜脈且穿刺針末端回血持續(xù)不斷滴出后左手將探頭放下。

1.3.5 送導(dǎo)絲 放低穿刺針角度,經(jīng)針心遞入導(dǎo)絲20 cm,助手松止血帶,術(shù)者將穿刺針退出,同時要控制導(dǎo)絲末端,避免導(dǎo)絲全部滑入血管。

1.3.6 送插管鞘 將手術(shù)刀刀尖沿著導(dǎo)絲進(jìn)入皮膚,只對局部皮膚做一個小切割,然后沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器/插管鞘套件,待全部送入后將擴(kuò)張器與導(dǎo)絲一起拔出,留下插管鞘。

1.3.7 送導(dǎo)管 沿微插管鞘送入PICC導(dǎo)管至測量刻度,拔除插管鞘,抽回血。助手以超聲探頭探查術(shù)側(cè)頸內(nèi)靜脈,排除導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈后,拔出導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲、修剪導(dǎo)管、安裝連接器及接頭;抽回血、沖洗導(dǎo)管并彈力繃帶加壓包扎;攝X線片以確定導(dǎo)管末端是否位于上腔靜脈。

2 護(hù)理

2.1 正確評估穿刺靶靜脈 首先要區(qū)別動脈與靜脈,其次測量靶靜脈管徑,判斷能否容納穿刺導(dǎo)管,測量靶靜脈至體表距離,了解深度;沿靶靜脈走行進(jìn)行探查,觀察有無靜脈屬支、瓣膜、血栓,了解分叉位置及靜脈血流情況。再探查靶靜脈局部解剖結(jié)構(gòu),了解周圍有無血管、神經(jīng)、肌腱等。穿刺時盡量選擇內(nèi)徑較寬、粗而直、通暢的靜脈,從匯總的較粗靜脈處穿刺,避開屬支靜脈及靜脈瓣,遠(yuǎn)離動脈、神經(jīng)、肌腱等;最后評估穿刺點所在上臂的位置是否易于術(shù)者穿刺和置管后的維護(hù),一般穿刺點宜選在肘上4～5 cm。確定穿刺最佳路徑并標(biāo)記。

2.2 避免誤穿動脈 與傳統(tǒng)方法在肘部表淺靜脈穿刺置入PICC相比,在超聲引導(dǎo)下從上臂深靜脈穿刺置入PICC,具有誤穿動脈的可能性。為防止誤穿動脈,操作前評估靶靜脈時要仔細(xì),首先要排除動脈。通過探頭加壓的方法結(jié)合局部血管解剖特點區(qū)別動脈與靜脈。動脈不易壓扁、且有搏動;大多數(shù)人兩條肱靜脈與1條肱動脈緊密伴行。但對于有心血管疾患、血壓低、循環(huán)差的患者,因動脈易壓扁、搏動不明顯,易誤將動脈判斷為靜脈,特殊情況請超聲醫(yī)生協(xié)助,確認(rèn)靜脈無誤后方可插針。第二穿刺時首選貴要靜脈。上臂可供穿刺的靜脈主要有貴要靜脈、肱靜脈,貴要靜脈相對表淺,單獨行走;而肱靜脈與肱動脈緊密伴行,穿刺肱靜脈時誤穿動脈的風(fēng)險比貴要靜脈要大得多。第三必須選擇肱靜脈時,需將探頭沿肱靜脈上下探察,選擇的肱靜脈與肱動脈分開、距離稍遠(yuǎn)些部位,進(jìn)針時方向偏離肱動脈。

少數(shù)患者尤其是凝血功能障礙者,當(dāng)誤穿動脈沒有及時發(fā)現(xiàn)或誤穿動脈而繼續(xù)置入大口徑導(dǎo)管則往往導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,除引起出血、局部血腫外,還會有假性動脈瘤和動靜脈瘺。所以要盡可能避免,一旦發(fā)現(xiàn)誤穿動脈后,及時松開止血帶并拔針,同時局部用力壓迫10～15 min止血,避免血腫等并發(fā)癥發(fā)生。皮下血腫表現(xiàn)為局部皮膚腫脹、緊繃,超聲顯示靶靜脈離體表距離變深,皮下組織出現(xiàn)液性暗區(qū)。一旦發(fā)生立即按壓穿刺眼,24 h內(nèi)局部間斷冷敷,更換另一側(cè)肢體穿刺置管。

2.3 術(shù)中及時有效、按壓穿刺眼 血小板輸注標(biāo)準(zhǔn)委員會(1998)和美國臨床腫瘤學(xué)會指南規(guī)定:對患有嚴(yán)重血小板減少癥的患者如給予充分表面壓迫,可在沒有血小板支持的情況下進(jìn)行骨髓抽取和活組織檢查[1]。在超聲引導(dǎo)結(jié)合微插管鞘技術(shù)置入PICC穿刺過程中,在順利遞入導(dǎo)絲、送入導(dǎo)管后要及時拔除穿刺針和插管鞘,并立即局部按壓,尤其拔除插管鞘時,不僅按壓皮膚穿刺點、更主要按壓插管鞘進(jìn)入血管處,局部按壓時間和力度稍大,觀察局部出血情況。置管成功后可用一塊紗布兩次對折(8層)放在穿刺點,外用透明敷料固定,再用彈力繃帶適度加壓包扎,但要防止加壓過度,定時放松,以防影響血液回流和造成皮下瘀血。囑患者活動術(shù)側(cè)手、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié),以防水腫,若無出血現(xiàn)象,可停止加壓包扎。

2.4 應(yīng)由經(jīng)驗人員操作,動作要迅速敏捷、輕柔,可避免重復(fù)穿刺造成出血。本組3例患者均由作者本人操作,除第2例穿刺2針外,均1次穿刺置管成功。操作中注意避免使用肝素鹽水,盡可能使用生理鹽水沖洗、浸泡導(dǎo)管;避免皮膚局部浸潤麻醉,減少皮下出血;用刀片切割皮膚注意切口勿大,減少皮膚損傷。

2.5 置管后為預(yù)防出血,導(dǎo)管要固定牢固,避免導(dǎo)管移動刺激針眼出血;由于超聲引導(dǎo)結(jié)合微插管鞘技術(shù)置入PICC是在上臂穿刺,可以避免肘部活動引起的針眼出血。對血小板減少患者避免使用肝素鹽水封管,因為肝素鹽水沖洗導(dǎo)管,可致血小板減少,發(fā)生率為 0.5%[2]。三向瓣膜 PICC或普通PICC接正壓接頭可以使用生理鹽水封管。李黎等[3]對158例腫瘤化療病人使用生理鹽水正壓封管,無管腔凝血、堵塞現(xiàn)象。對于血小板極度低下患者,遵醫(yī)囑輸注血小板可有效預(yù)防置管后穿刺眼出血,3例患者置管后均遵醫(yī)囑及時輸注了血小板。

[1]英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會,輸血特別委員會.血小板輸注指南[J].國外醫(yī)學(xué)輸血及血液學(xué)分冊,2003,26(5):459.

[2]王建榮.輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:46.

[3]李黎,馬冬蘋,柴愛菊.化療病人使用PICC生理鹽水封管的觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18(7):663.

Ultrasound-guided PICC Thrombocytopenia Nursing

言克莉(1969-),女,本科,副主任護(hù)師,護(hù)士長,從事臨床護(hù)理工作

R472

B

1002-6975(2011)16-1520-02

2011-03-03)