吳湘玉

(江西省贛州市人民醫(yī)院手術(shù)室,江西贛州 341000)

直腸癌柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合

吳湘玉

(江西省贛州市人民醫(yī)院手術(shù)室,江西贛州 341000)

直腸癌 柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù) 護(hù)理

T3、T4期低位直腸癌在臨床上傳統(tǒng)采用Miles手術(shù),而Miles手術(shù)存在環(huán)周切緣陽性率和腸管穿孔率高、手術(shù)視野狹小,術(shù)中常存在解剖間隙和切除范圍不清等缺點(diǎn)[1],柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)通過改進(jìn)手術(shù)方式,達(dá)到降低局部復(fù)發(fā)率的效果。我院2010年4～12月對11例T3、T4期低位直腸癌患者施行了柱狀經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù),經(jīng)密切的手術(shù)配合,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 11例,男 6例,女 5例,年齡38～64歲,平均年齡46歲,術(shù)前經(jīng)MRI檢查分期,T3期4例,T4期7例,患者首發(fā)癥狀以便血和大便次數(shù)增多為主。

1.2 手術(shù)方法 全麻并氣管內(nèi)插管,先平臥位開腹,游離直腸,在直腸后方操作止于尾骨水平上方直腸系膜變窄之前,不將直腸系膜從肛提肌解剖分離,前方男性止于精囊,女性止于宮頸水平。在腸系膜下動(dòng)脈根部離斷血管,切除直腸乙狀結(jié)腸,常規(guī)關(guān)腹并行左下腹永久性造瘺。再將患者翻轉(zhuǎn)至俯臥折刀位,直視下行會(huì)陰部擴(kuò)大切除,使標(biāo)本成為無狹窄腰部的圓柱狀。盆底形成的巨大缺損用人脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片重建。

1.3 結(jié)果 均成功完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間180～400 min,平均 235 min;術(shù)中出血量200～500 ml,平均290 ml;住院時(shí)間14～17 d,平均 15.5 d。術(shù)后均無切口感染、出血等并發(fā)癥。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1 d訪視患者,了解病情,各重要臟器功能,腫瘤的大小、范圍等,熟悉手術(shù)方案、步驟、術(shù)中特殊要求,術(shù)中可能出現(xiàn)的病情變化及并發(fā)癥等,做好心理護(hù)理?；颊呤中g(shù)后需終身使用人工肛門,了解患者的心理接受程度,解除其疑慮和恐懼心理,使其以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)。檢查和督促患者按醫(yī)囑做好腸道準(zhǔn)備,預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。

2.1.2 器械物品及環(huán)境的準(zhǔn)備 除常規(guī)開腹手術(shù)準(zhǔn)備器械物品外,還須準(zhǔn)備38～42℃蒸餾水、腸鉗、柯柯鉗、三翼拉鉤、長持針器、長彎鉗、直角鉗、骨蠟、蛋白膠、人脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片、單股聚丙烯線、可吸收縫線、人工糞袋、腳架、可左右分開的手術(shù)床、俯臥位體位墊、急救藥品和設(shè)備等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 核查患者后在其上肢用BD留置針建立靜脈通路,協(xié)助麻醉師完成好麻醉和氣管內(nèi)插管。

2.2.1.2 體位安置 患者先仰臥于手術(shù)床上,腹部手術(shù)操作完畢后關(guān)腹,四人協(xié)助將患者移至一旁先準(zhǔn)備好的推車上,在手術(shù)床上放置好俯臥位體位墊,并把海綿頭托也安置好,再四人協(xié)調(diào)采取滾軸式翻身法將患者翻轉(zhuǎn)俯臥位于手術(shù)床上,將患者安置成俯臥折刀位。注意使其恥骨平手術(shù)床中、下1/3交界處。將雙側(cè)膝部彎曲并上好膝部托架,搖下手術(shù)床腳板呈45°,雙下肢隨腳板分開呈60°,臀部翹起,頭低腳高位30°。頭部俯臥于專用海綿頭托上,避免頭面部受壓和氣管插管折彎受阻。雙手自然放于頭部兩側(cè),并用約束帶固定好。臀部兩側(cè)距切口15 cm外用橡皮膏向外牽引于手術(shù)床板上,并用手術(shù)貼膜覆蓋,防止松動(dòng),以增加切口張力。手術(shù)結(jié)束后,四人協(xié)助將患者翻轉(zhuǎn)至推車上,約束好至麻醉復(fù)蘇。

2.2.1.3 密切觀察生命體征 密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、出血量、尿量,根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整好輸液速度。同時(shí)要注意觀察患者的皮膚受壓情況,變換體位后各種管道的通暢情況,包括氣管插管、輸液管、導(dǎo)尿管等。

2.2.1.4 密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程 關(guān)注手術(shù)操作的每一個(gè)步驟,及時(shí)供給臺(tái)上所需,根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整好燈光。腹部操作完畢后,在造瘺口及時(shí)正確的安置好人工糞袋。變換成俯臥折刀位后需重新皮膚消毒和鋪巾,應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)備好消毒用物和滅菌手術(shù)布類。盆底重建前20 min先將人脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片開上器械臺(tái),放入生理鹽水中浸泡備用。

2.2.1.5 手術(shù)需行腹部和會(huì)陰部兩個(gè)切口,必須認(rèn)真清點(diǎn)所有上臺(tái)的器械物品,其中包括手術(shù)開始前、關(guān)腹前、關(guān)腹后、會(huì)陰部切口關(guān)閉前及關(guān)閉后都必須核查清楚,嚴(yán)防器械物品遺留在患者體內(nèi)。

2.2.2 洗手護(hù)士配合

2.2.2.1 經(jīng)腹游離直腸近端 遞23﹟刀行下腹正中切口,切開皮膚、皮下組織、腹直肌鞘膜、腹膜,洗手后探查腹腔內(nèi)腫瘤的大小、活動(dòng)度、浸潤范圍等,遞三翼拉鉤暴露乙狀結(jié)腸及直腸近端,遞長器械、長柄電刀游離乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端及直腸近端。在直腸后方操作止于尾骨水平上方直腸系膜變窄之前,不將直腸系膜從肛提肌解剖分離,前方男性止于精囊,女性止于宮頸水平[1]。遞血管鉗在腸系膜下動(dòng)脈根部離斷血管,周圍墊紗布,遞23﹟刀切斷直腸乙狀結(jié)腸,遞碘伏紗塊消毒斷端,遠(yuǎn)端用閉合釘閉合。在直腸后方留置一紗布,有利于引導(dǎo)下一步的會(huì)陰部操作。近端在左下腹壁行永久性人工造瘺。遞預(yù)先溫?zé)岬?8～42℃蒸餾水沖洗腹腔,認(rèn)真清點(diǎn)器械物品,注意直腸后方保留的紗布,核對無誤后逐層關(guān)腹。敷料包扎切口,造瘺口接好人工糞袋并妥善固定。

2.2.2.2 會(huì)陰部操作 遞10×28三角針、7號(hào)線縫閉肛門,遞23刀圍繞肛門做好梭形切口,遞電刀及長鑷分離直腸周圍組織,進(jìn)入盆腔之前環(huán)周解剖出肛提肌,暴露尾骨和骶骨,可見開腹時(shí)預(yù)留的紗塊。遞電刀切除尾骨及骶5,用骨蠟或蛋白膠封閉。與腹壁解剖水平相通后進(jìn)入盆腔,沿盆壁從后向前切斷兩側(cè)肛提肌,直視下把直腸自前列腺或陰道后壁解剖分離,在會(huì)陰橫肌的后方切斷盆底肌纖維,位于直腸前壁的腫瘤,可能需要整塊切除部分前列腺和陰道后壁。完整地取出標(biāo)本,盛于彎盤內(nèi)。

2.2.2.3 盆底重建 提前20 min將一片8 cm×10 cm的人脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片放入盛有生理鹽水的治療碗內(nèi)浸泡,然后進(jìn)行“預(yù)伸展”,即將補(bǔ)片材料用持續(xù)張力拉伸。預(yù)伸展后補(bǔ)片可伸展變大10%,將補(bǔ)片預(yù)伸展并修剪后遞單股聚丙烯線縫合于盆壁筋膜和肛提肌斷端以重建盆底,并確保周邊覆蓋＞3 cm,遞橡膠引流管放置于補(bǔ)片下方,遞可吸收縫線逐層縫合會(huì)陰部切口。

3 體會(huì)

3.1 體位的安置 傳統(tǒng)低位直腸癌常采用腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles術(shù)),患者被安置為截石位,手術(shù)操作不能完全在直視下進(jìn)行,存在術(shù)野暴露不充分,術(shù)中出血量較多,術(shù)后自主神經(jīng)損傷發(fā)生率高及局部復(fù)發(fā)率較高等問題。俯臥折刀位的優(yōu)點(diǎn)在于會(huì)陰部手術(shù)操作均在充分暴露的直視下進(jìn)行,能夠最大限度地切除包繞癌灶的周圍組織,使標(biāo)本成為沒有狹窄腰部的圓柱形,降低了局部復(fù)發(fā)率,同時(shí)也減少了進(jìn)入錯(cuò)誤手術(shù)平面和導(dǎo)致出血、誤損傷的可能。而俯臥折刀位的正確安置是柱狀切除手術(shù)操作成功的重要保證。與Miles手術(shù)不同的是此手術(shù)腹部操作完畢后,必須由平臥位換成俯臥折刀位,此時(shí)需要多人協(xié)助,須先備好推車及體位墊,體位安置得當(dāng),即可方便手術(shù)操作、又能有效地防止壓瘡。俯臥折刀位時(shí)雙下肢必須用約束帶固定好,膝部用托架支撐,防止下肢血運(yùn)受阻和回流障礙。同時(shí)要密切觀察氣管插管,防止折彎或脫出。

3.2 手術(shù)中的無瘤操作 (1)開腹前預(yù)留關(guān)腹時(shí)和關(guān)會(huì)陰切口時(shí)用的干凈器械,用雙層治療巾將使用過的器械分開;(2)手術(shù)中盡量采用電刀進(jìn)行切割和電凝止血,既可以封閉毛細(xì)血管和淋巴管,又可以殺死腫瘤細(xì)胞,以減少血行播散和局部種植;(3)切除腫瘤后更換干凈器械,再行淋巴結(jié)清掃,換下的器械不再使用,部分特殊器械必須用蒸餾水沖洗后再用酒精擦拭。術(shù)中接觸腫瘤盡量用干紗布?jí)|,接觸過瘤體或疑被腫瘤污染的紗布立即用干凈紗布更換,清點(diǎn)時(shí)用于點(diǎn)數(shù)的鉗子也不再使用[2];(4)術(shù)中有可能腫瘤外露或瘤體破潰時(shí),立即用干紗墊包裹,并更換被腫瘤污染的紗布及手套,防止腫瘤細(xì)胞脫落和播散;(5)關(guān)腹前,用38～42℃蒸餾水沖洗腹腔、傷口及創(chuàng)面,保留 3～5 min,再吸盡,反復(fù)沖洗2～3次后,再用加5-Fu的蒸餾水沖洗浸泡腹腔,更換手套、器械及針線,手術(shù)野加蓋手術(shù)巾,再行縫合。

[1]王振軍,高志剛,韓加剛,等.柱狀經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌切除術(shù)及其改進(jìn)[J].中國實(shí)用外科雜志,2009,29(4):348-351.

[2]陳幼瓊.手術(shù)室無瘤操作在直腸癌經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù)中的應(yīng)用及手術(shù)配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21(9):836-837.

Colorectal cancer Columnar abdominal perineal resection Nursing

吳湘玉(1974-),女,本科,副主任護(hù)師,副護(hù)士長,從事臨床護(hù)理工作

R472.3;R473.6

B

1002-6975(2011)16-1504-02

2011-02-24)