張淑芹 嚴(yán)宏彬 房體靜

非糜爛性反流病(NERD)是為食管反流病(GERD)的最常見類型，占GERD的60% ～70%，目前多以質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療為主，與糜爛性反流病不同的是有40% ～50%的患者對PPI治療無反應(yīng)，其治療效果差，且停藥后復(fù)發(fā)率高［1］，隨著社會競爭的日趨激烈，人們的心理壓力不斷增大，NERD的患病率越來越高，本實驗用精神心理干預(yù)聯(lián)合抗抑郁輔助奧美拉唑及嗎丁啉治療NERD取得了滿意的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年1月至2010年9月在消化內(nèi)科門診就診符合NERD診斷標(biāo)準(zhǔn)者進行回顧性分析。入選152例，共中男62例，女90例;年齡37～79歲，中位年齡53歲;燒心152例，反酸120例，胸骨后痛84例，咽部不適22例。152例均行胃鏡檢查，其中賁門口松弛80例，齒狀線不規(guī)則41例，賁門口黏膜粗糙充血32例，食管裂孔疝29例?；颊唠S機分為對照組和治療組，每組76例。2組一般資料有均衡性。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)GERD蒙特利爾標(biāo)準(zhǔn)［2］、中國專家共識意見［3］、胃食管反流病診斷耐倍量表(RDQ)確定本試驗入選標(biāo)準(zhǔn):①具有典型的燒心和返流癥狀且胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)食管破損及Barrett食管;②胃食管反流性疾病問卷(RDQ)癥狀評分≥12分［4］;③合并有心理癥狀;④無報警癥狀(貧血、消瘦、吞咽困難、黑便)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):排除食管黏膜破損性病變及胃活動性病變，治療前常規(guī)進行腹部超聲、心電圖、肝腎功能檢查，排除肝膽胰心臟及其他食管動力性疾病。

1.3 方法 對照組口服奧美拉唑 20 mg，2次/d，嗎丁啉10 mg，3 次/d;治療組口服奧美拉唑 20 mg，2 次/d，嗎丁啉10 mg，3次/d，氟西汀 20 mg，1次/d，同時進行認(rèn)知行為治療、動力心理治療、松弛療法、暗示治療等精神心理干預(yù)。2組在治療前及治療4周、8周時分別進行RDQ及SDS問卷評分［5］，比較2組在各階段治療的有效率及抑郁狀態(tài)改善率。治療期間停用一切其他胃藥，用藥1周時查肝腎功能，并記錄治療期間所出現(xiàn)的不良反應(yīng)例數(shù)。

1.4 療效判斷 經(jīng)治療后RDQ評分＜12分視為有效，SDSZung＜40分視為抑郁狀態(tài)改善。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療4周比較 對照組76例中，RDQ癥狀評分＜12分者38例(50.00%);抑郁狀態(tài)者由原來的20例降為16例，抑郁狀態(tài)改善率為20%;治療組中76例中，RDQ癥狀評分＜12分者68例(89.47%)，抑郁狀態(tài)者由原來的22例降至9例，抑郁狀態(tài)改善率為59.09%，治療有效率明顯高于對照組(P＜0.01)，抑郁狀態(tài)改善率也明顯高于對照組(P＜0.01)。

2.2 2組治療8周比較 對照組RDQ癥狀評分＜12分者40例(52.63%);抑郁狀態(tài)者由原來的20例降為15例，抑郁狀態(tài)改善率為25%;治療組 RDQ癥狀評分＜12分者70例(92.10%)，抑郁狀態(tài)者由原來的22例降至4例，抑郁狀態(tài)改善率為81.81%，治療有效率明顯高于對照組，抑郁狀態(tài)改善率也明顯高于對照組(P＜0.01)。

2.3 2組停藥2周比較 對照組76例中，RDQ癥狀評分＜12分42例(55.26%);抑郁狀態(tài)者由原來的20例降為16例，持續(xù)抑郁狀態(tài)改善率為20%;治療組中76例中，RDQ癥狀評分＜12分者69例(90.78%)，抑郁狀態(tài)者由原來的22例降至4例，抑郁狀態(tài)改善率為81.81%，治療持續(xù)有效率及抑郁狀態(tài)改善率也明顯高于對照組(P＜0.01)。

2.4 不良反應(yīng) 152例中，不良反應(yīng)輕微，對照組不良反應(yīng)7例(4.6%)，分別為頭暈2例，便秘2例，惡心1例，泌乳1例，一過性轉(zhuǎn)氨酶升高1例;治療組不良反應(yīng)8例(5.26%)，分別是頭暈2例，興奮2例，便秘2例、月經(jīng)推遲1例、失眠1例。2組不良反應(yīng)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

NERD是指符合GERD定義下但內(nèi)鏡下未見Barrett食管及明確的食管黏膜破壞者。隨著社會的發(fā)展，社會競爭的激烈，NERD的發(fā)病率也逐年增高。既往認(rèn)為NERD是一種輕型的GERD，目前認(rèn)為NERD是一種異質(zhì)性疾病，其發(fā)病機制復(fù)雜，可能存在著涉及不同發(fā)病機制的多個亞型。有的學(xué)者將其分為3各亞型［6］:(1)典型的GERD，胃灼熱癥狀的產(chǎn)生與病理性酸堿反流相關(guān);(2)食管的高敏感性，其反流在正常范圍內(nèi)，但癥狀產(chǎn)生于酸反流項，屬于高敏感食管;(3)功能性胃灼熱。NERD的治療目的是緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，治療食管炎。減少酸反流，加速胃排空，減少胃酸分泌是治療的關(guān)鍵，但內(nèi)臟感覺異常和精神心理因素在NERD中起著重要作用。據(jù)楊希林等［7］及方秀才報道，內(nèi)臟調(diào)節(jié)的最高中樞與情緒調(diào)控區(qū)域存在重疊，這一解剖結(jié)構(gòu)的特征為精神心理因素在NERD的發(fā)病機制所起的作用提供了證據(jù)，說明情緒調(diào)控異常會影響內(nèi)臟最高中樞對消化功能的調(diào)節(jié)，也可以說精神心理因素、內(nèi)臟感覺、胃腸動力能夠產(chǎn)生相互影響。另外，在外周精神心理因素可能通過直接作用影響胃電節(jié)律，胃運動感覺功能，胃排空，胃腸激素水平，從而加重了胃食管反流癥狀，延緩胃的排空，提高了食管的高敏感性，出現(xiàn)了相應(yīng)的臨床癥狀。基于以上原因，本試驗重點通過心理干預(yù)包括認(rèn)知行為治療、動力心理治療、松弛療法、暗示治療等改善患者的精神面貌及心理狀態(tài)，促進了胃的排空，減少了酸反流，降低了食管的高敏感性，從而起到了治療作用，并得以使治療作用持續(xù)存在，使NERD患者在停藥以后長期緩解。而氟西汀是神經(jīng)元攝取5-羥色胺的選擇性抑制劑，其作用是通過補充提高體內(nèi)5-羥色胺的濃度來產(chǎn)生快感，消除抑郁狀態(tài)，改善食管蠕動能力，從而在NERD的治療中起協(xié)同作用，所以本實驗引入精神心理干預(yù)及氟西汀抗抑郁協(xié)同質(zhì)子泵抑制劑及促動力治療NERD收到了良好的治療效果，不僅提高了治療的有效率，還改變了患者的抑郁狀態(tài)，并且在停藥后能夠達(dá)到長期緩解的目的，是一種新的安全有效的治療方法。

1 彭秀蘭.洛賽克與雷尼替丁聯(lián)合胃動力藥治療胃食管反流病110例療效比較.湖南醫(yī)學(xué)，2000，17:78.

2 Vakil N，van Zanten SV，Kahrilas P，et al.The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease:a global evidence-based consensus.Am J Gastroenterol，2006，101:1900-1920.

3 林三仁，許國銘，胡品津，等.中國胃食管反流病共識意見.胃腸病學(xué)，2007，12:233-239.

4 中國胃食管反流病研究協(xié)作組.反流性疾病問卷在胃食管反流病診斷中的價值.中華消化雜志，2003，23:651-654.

5 Shaheen N，Provenzale D.The epidemiology of gastroesophageal reflux disease.Am J Med Sci，2003，326:264-273.

6 Goh KL.Changing epidemiology of gastroesophageal reflux disease in the Asian-Pacific region:an overview.J gastroenterol Hepatol，2004，3:S22-S25.

7 楊希林，方秀才.精神心理作用與功能性消化不良.醫(yī)學(xué)論壇報，2010-4-8，D 壹版.