張俊格 閻志良 趙永會(huì)

懷孕20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出以前，一部分從子宮壁剝離下來稱胎盤早剝。本病的發(fā)生率為妊娠的1%左右［1］。本文就我院近年來，超聲檢查胎盤早剝的一組病例，進(jìn)行回顧性分析，以提高胎盤早剝的診斷率。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇1994年1月至2010年1月在我院行產(chǎn)科超聲檢查胎盤早剝患者52例，年齡23～37歲，平均年齡25．4歲;孕周24～40周，其中24周4例，25～30周7例，31～36周11例，37～40周31例。52例中，經(jīng)手術(shù)證實(shí)42例;保守治療11例，動(dòng)態(tài)觀察，良性轉(zhuǎn)歸。初產(chǎn)婦45例，經(jīng)產(chǎn)婦8例。

1．2 儀器 采用東芝SSA-140、日立 EUB-5500彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率3．5 MHz。

1．3 檢查方法 按照常規(guī)超聲檢查胎兒步驟，了解胎兒胎心及胎動(dòng)情況。主要檢查胎盤的大小、形態(tài)、位置、邊界、厚度、胎盤內(nèi)部回聲、胎盤和宮壁間是否有異常，測(cè)量羊水深度以及羊水渾濁程度。

1．4 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］輕型:有不規(guī)律性腹部疼痛，有的患者無任何癥狀。子宮軟、宮縮不明顯、腹部無壓痛、沒有貧血，胎心可以正常。產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)胎盤剝離面積＜1/3。中、重型:急性病容、血壓低、持續(xù)性腹痛或陰道有出血，胎心不正常，子宮硬、腹部壓痛明顯、嚴(yán)重者有休克等，產(chǎn)后、術(shù)后發(fā)現(xiàn)胎盤剝離面積＞1/3。

1．5 聲像圖表現(xiàn) 典型聲像圖特征［1］:(1)胎盤后血腫 胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的無回聲區(qū)，厚度＞5 cm;(2)胎盤邊緣出血血腫形態(tài)、回聲、大小，根據(jù)病程、出血量而不等;(3)血液如透入羊膜腔，羊水透聲性下降，其內(nèi)可見漂浮的微弱回聲、中等回聲;(4)可伴有胎兒不正常，胎心不規(guī)律，嚴(yán)重的胎死宮內(nèi)［3］;(5)彩色多普勒表現(xiàn)剝離處血流不明顯［4］。

2 結(jié)果

53例輕、中、重型均經(jīng)手術(shù)或分娩證實(shí)。超聲證實(shí)24例輕型患者中的22例，診斷符合率91．7%。漏診的患者中后壁胎盤剝離面積小1例，血腫未形成;顯性出血1例，而且無明顯剝離征象而未被發(fā)現(xiàn)。29例中、重型患者，除1例為顯性出血，但缺乏超聲特征圖像外，其余28例均準(zhǔn)確診斷，診斷符合率為96．6%。

3 討論

胎盤早剝?yōu)槿焉锿砥诘膰?yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病機(jī)制尚不完全明了，可能為:(1)孕婦患有重度高血壓，慢性高血壓引起了血管的病理變化;(2)孕婦腹部受到外力撞擊;(3)妊娠晚期孕婦長(zhǎng)時(shí)間仰臥位，造成子宮靜脈壓力增高，引起蛻膜靜脈擴(kuò)張等原因有關(guān)。胎盤早剝病因不太明確，但起病比較急，發(fā)展速度快，如果搶救不及時(shí)母親可能發(fā)生大出血、休克、子宮胎盤卒中;胎兒可能發(fā)生宮內(nèi)缺血、缺氧、甚至胎死宮內(nèi)，危及母親、胎兒的生命，而超聲是評(píng)估胎盤早剝的唯一實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的檢查方法。胎盤早剝一般具有典型的臨床表現(xiàn)和聲像圖特征，較易做出診斷，超聲檢查診斷符合率高，而對(duì)于臨床癥狀不明顯和超聲圖像表現(xiàn)不典型(出血量少)，特別是剝離面極小的患者，超聲檢查易造成漏診、誤診，以致延誤救治時(shí)機(jī)。因此，在超聲檢查過程中，要仔細(xì)觀察胎盤全貌，胎盤邊緣與子宮壁連接情況及胎盤內(nèi)部回聲，準(zhǔn)確測(cè)量胎盤厚度，沒有典型超聲圖像表現(xiàn)時(shí)，超聲醫(yī)師就要?jiǎng)討B(tài)地觀察圖像，綜合全面資料分析、判斷，尤其是要充分利用彩超，它能比較真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確反映出胎盤的血流的變化，同時(shí)要和以下疾病相鑒別:(1)胎盤靜脈竇:易誤診為積液性胎盤早剝，此時(shí)要仔細(xì)觀察，可見血竇內(nèi)的無回聲為緩慢流動(dòng)的血液可鑒別(因血流速度緩慢彩色超聲不能探及血流信號(hào))。(2)子宮肌瘤:肌瘤發(fā)生在胎盤附著處且回聲較低時(shí)，易與胎盤早期剝離相混淆。(3)胎盤血管瘤:易誤診為血腫，用彩色超聲:血管瘤探及血流信號(hào)可鑒別。(4)胎盤囊腫:胎盤內(nèi)可見單個(gè)或多個(gè)液性暗區(qū)，若靠近子宮側(cè)易混淆。彩色超聲是診斷胎盤早剝非常重要的檢查手段。假如超聲看見胎盤厚度增加、形狀改變、其內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂、回聲不均勻，發(fā)現(xiàn)胎盤和子宮壁之間有無回聲區(qū)、低回聲區(qū)表現(xiàn)時(shí)，就應(yīng)該高度警惕胎盤早剝，如果能綜合分析、考慮、此時(shí)超聲一般容易診斷。如果胎盤后無回聲區(qū)比較大時(shí)，胎盤的胎兒面向羊膜腔突出，有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)胎兒偏向胎盤的對(duì)側(cè)，超聲診斷胎盤早剝非常容易。如果血液進(jìn)入羊水，可見羊水渾濁不清，發(fā)現(xiàn)羊水內(nèi)有點(diǎn)狀漂浮物，可以幫助診斷。但是因?yàn)樘ケP早剝的位置不同、面積大小不一樣、出血的嚴(yán)重程度不等，超聲表現(xiàn)千變?nèi)f化，必須和上述疾病鑒別。如果胎盤的邊緣和宮壁分離，胎盤后方的血腫沒有形成，就發(fā)現(xiàn)不了典型的超聲圖像，或胎盤后壁血腫面積較小就容易被漏診［5］。本文受檢的患者中，超聲證實(shí)24例輕型胎盤早剝中的22例，診斷符合率91．7%。超聲證實(shí)29例中、重型中的28例，診斷符合率為96．6%。只要有高分辨率的彩超機(jī)，又有有經(jīng)驗(yàn)超聲醫(yī)師密切結(jié)合患者的病史、臨床癥狀、體征、又能規(guī)范、詳細(xì)、認(rèn)真檢查、認(rèn)真鑒別診斷，綜合考慮、判斷就不至于漏診。

胎盤早剝是妊娠出血的原因之一，是妊娠非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般起病隱蔽，但發(fā)展、變化非常快。如果診斷不明確、治療不果斷，就威脅胎兒的生命，甚至威脅母親的生命。目前診斷胎盤早剝實(shí)驗(yàn)室還沒有特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，超聲是診斷胎盤早剝的重要手段，對(duì)中、重型胎盤早剝的診斷迅速、準(zhǔn)確，對(duì)輕型胎盤早剝具有無創(chuàng)，可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)。超聲診斷胎盤早剝有很高的符合率，有很高的臨床實(shí)用價(jià)值，是產(chǎn)科急診首選方法之一。

1 周永昌，郭萬學(xué)主編．超聲醫(yī)學(xué)．第4版．北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002．1425．

2 王純正主編．超聲診斷學(xué)．第2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009．446．

3 嚴(yán)英榴，楊雄，沈理主編．產(chǎn)科超聲診斷學(xué)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003．106．

4 盧丹，陳欣林．彩色多普勒超聲診斷胎盤早剝的臨床價(jià)值．中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2006，3:123-124．

5 張?zhí)m華主編．急診超聲診斷手冊(cè)．第1版．北京:北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997．101．