孫 珂，羅曉芬，華九月

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

盆腔臟器脫垂是老年婦女的常見病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。腹腔鏡下陰道／子宮骶骨固定術(shù)與骶棘韌帶固定術(shù)、經(jīng)腹骶骨固定術(shù)、高位骶韌帶陰道穹隆懸吊術(shù)相比，是手術(shù)創(chuàng)口小、復(fù)發(fā)率低且性功能、膀胱及直腸功能恢復(fù)最佳的手術(shù)，將其定為穹隆脫垂的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［2］。2010年1月至10月，本院婦科對9例盆腔臟器脫垂患者實(shí)施腹腔鏡下陰道／子宮骶骨固定術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例，年齡38～53歲，平均年齡39.4歲；發(fā)現(xiàn)外陰腫物時(shí)間0.5～5年5例、6～10年4例；根據(jù)國際盆腔器官脫垂定量分期法（the peplvic organ prolapse quantitative exam ination，POP－Q）量化分期（按脫垂最重的部位）［3］，脫垂均≥Ⅱ°；高血壓病2例，中度貧血1例，乙肝病毒攜帶者1例。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻。先置患者膀胱截石位，完成陰式手術(shù)，如曼氏手術(shù)（宮頸部分切除、主韌帶縮短、陰道前后壁修補(bǔ)）、TVT術(shù)（經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)）、外陰結(jié)節(jié)修補(bǔ)術(shù)等，再置患者頭低腳高位行腹腔鏡手術(shù)；也可先頭低腳高位行腹腔鏡手術(shù)，如子宮次全切除術(shù)、骶骨固定術(shù)等，再取膀胱截石位行陰式手術(shù)；或者改良截石位下行腹陰聯(lián)合術(shù)式。保留子宮者將補(bǔ)片固定在子宮骶韌帶和骶骨前棘間韌帶，即子宮骶骨固定術(shù)；子宮切除者將補(bǔ)片固定在陰道殘端和骶骨前棘間韌帶，即陰道骶骨固定術(shù)。

1.3 結(jié)果 本組2例行腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)，7例行腹腔鏡下子宮骶骨固定術(shù)，患者均治愈出院。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前配合

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d，巡回護(hù)士到病房訪視患者，用通俗易懂的語言，并結(jié)合專業(yè)知識，耐心講解手術(shù)方式、優(yōu)點(diǎn)、成功病例、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后性生活等，減輕患者緊張與焦慮情緒，使其以良好心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 儀器準(zhǔn)備：腹腔鏡及配套的光源、傳導(dǎo)系統(tǒng)、二氧化碳?xì)飧寡b置、超聲刀、高頻電刀，將儀器調(diào)試到合適功率，踏腳、腹腔鏡設(shè)備放置在便于手術(shù)者操作的位置；器械和材料準(zhǔn)備：腹腔鏡器械，超聲刀，護(hù)套，沖洗裝置，粉碎器械（子宮次全切除術(shù)時(shí)用），醫(yī)用縫合材料，陰道手術(shù)器械和材料；高值植入物的準(zhǔn)備：無張力吊帶，聚丙烯復(fù)合網(wǎng)片，植入物要主刀醫(yī)生確認(rèn)，需要使用時(shí)才打開，并做好登記工作。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 手術(shù)體位安置 腹腔鏡手術(shù)：由于患者長時(shí)間取頭低腳高位，因此用肩托加隔棉墊托住鎖骨，防止軀體向頭側(cè)滑動(dòng)，用壓手單將主手術(shù)側(cè)手臂包裹固定，助手一側(cè)手臂外展不超過90°，以防上肢過度外展致腋部血管、神經(jīng)受牽拉壓迫，監(jiān)督術(shù)者不能倚靠在外展手臂上。陰式手術(shù)：安置患者膀胱截石位，支腿架不應(yīng)過高，雙膝上舉一般30cm，小腿處于水平位，曲髖＜120°，兩髖的生理跨度為45°，過大可引起大腿內(nèi)收肌拉傷；膝關(guān)節(jié)彎曲度在90～120°為宜，避免壓迫腓骨小頭引起腓神經(jīng)損傷；雙腿分開約90～110°，分開過大腓骨小頭壓于腿托上，導(dǎo)致腓總神經(jīng)損傷，過小不利于陰式手術(shù)操作［4］。腹陰聯(lián)合手術(shù)：腹腔鏡下手術(shù)為主時(shí)取改良截石位，即根據(jù)患者身高調(diào)整托腿架的高度，使髖關(guān)節(jié)外展45°、屈曲90～100°，膝關(guān)節(jié)彎曲90～100°，小腿處于水平或稍向上傾斜位；陰式手術(shù)為主時(shí)，腹腔鏡監(jiān)視下予普通膀胱截石位。

2.2.2 手術(shù)操作配合

2.2.2.1 巡回護(hù)士配合 腹腔鏡手術(shù)和陰式手術(shù)所需器械桶、污物桶各準(zhǔn)備1套并分開放置；與器械護(hù)士清點(diǎn)2個(gè)無菌臺的手術(shù)器械、縫針、刀片、紗布數(shù)目并記錄；陰式手術(shù)時(shí)，與器械護(hù)士常規(guī)配合；腹腔鏡手術(shù)時(shí)，配合器械護(hù)士將光纖、攝像頭、各種導(dǎo)線、導(dǎo)管連接在儀器上，并將其固定妥當(dāng)，打開光源，調(diào)節(jié)白光平衡，待氣腹成功后調(diào)節(jié)CO2流量至3～5L／min，連接吸引裝置、腹腔沖洗裝置、超聲刀、雙極電凝分離鉗，調(diào)節(jié)超聲刀、雙極電凝分離鉗至額定功率，巡視整個(gè)手術(shù)過程，監(jiān)測患者的生命體征，配合傳遞臺上所需用物，按醫(yī)生要求改變患者體位，認(rèn)真填寫手術(shù)記錄單，待手術(shù)結(jié)束放氣撤鏡，患者麻醉清醒后送至復(fù)蘇室。

2.2.2.2 器械護(hù)士配合 準(zhǔn)備2個(gè)無菌臺，備用無菌臺用無菌巾覆蓋，防止臺面污染；配合醫(yī)生行陰式手術(shù)，在陰道后壁黏膜下注射等滲鹽水，鈍性加銳性分離陰道后壁黏膜，打開子宮直腸反折腹膜進(jìn)入腹腔，修剪好長約10cm的T型補(bǔ)片，將補(bǔ)片上端送入腹腔內(nèi)，另一端分別固定于子宮、骶骨韌帶及雙側(cè)肛提肌，陰道后壁用1－0可吸收線連續(xù)毯邊縫合。配合醫(yī)生行腹腔鏡手術(shù)，使用無菌護(hù)套連接各種導(dǎo)管、導(dǎo)線至儀器上；配合術(shù)者作切口，在臍輪上緣作1.0cm切口，充CO2，氣腹成功后進(jìn)套管置入腔鏡，麥?zhǔn)宵c(diǎn)處作0.5cm切口、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處作1.0cm切口、距反麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方6cm處作0.5cm切口，切開皮膚及皮下組織，置trocar，放置操作器械，置鏡觀察子宮、卵巢、子宮直腸陷凹情況；遞超聲刀打開膀胱反折腹膜并下推膀胱，遞剪刀和聚丙烯網(wǎng)片，術(shù)者修剪成T型補(bǔ)片，協(xié)助卷成長條狀送入腹腔，用1號絲線穿大圓針，針尾處打死結(jié)固定，術(shù)者從臍下腹壁薄弱處進(jìn)針，用絲線將補(bǔ)片中點(diǎn)固定于宮頸前壁、兩端分別伸入兩側(cè)圓韌帶表面，連續(xù)縫合打開的膀胱反折腹膜包埋補(bǔ)片，縫合兩側(cè)圓韌帶及其內(nèi)網(wǎng)片組織，使圓韌帶縮短；打開子宮直腸陷凹處腹膜和右側(cè)結(jié)腸旁側(cè)腹膜，上延至骶岬，暴露前縱韌帶，遞1號絲線穿大圓針，術(shù)者將從陰道置入腹腔的補(bǔ)片用1號絲線連續(xù)縫合固定于骶骨岬2～3椎前韌帶，再用2－0絲線連續(xù)縫合打開的腹膜包埋補(bǔ)片，取出腹腔內(nèi)縫針，用等滲鹽水沖洗盆腔，檢查創(chuàng)面無出血后，放氣撤鏡結(jié)束手術(shù)，皮膚切口以可吸收線皮內(nèi)縫合。陰道骶骨固定術(shù)時(shí)，先行腹腔鏡下子宮次切，再將補(bǔ)片直接送入腹腔內(nèi)，補(bǔ)片下端用1號絲線固定于陰道殘端，補(bǔ)片上端同子宮骶骨固定術(shù)的處理方法相同。

2.2.3 術(shù)中并發(fā)癥預(yù)防

2.2.3.1 血壓變化 從膀胱截石位改為頭低腳高位，雙腿伸展時(shí)體內(nèi)靜脈系統(tǒng)的血液重新分布，有效循環(huán)血量驟減，導(dǎo)致血壓下降，因此，先陰式手術(shù)后腹腔鏡手術(shù)時(shí)，下肢放回原位時(shí)應(yīng)逐側(cè)伸展，不可快速同時(shí)伸展雙下肢；陰式手術(shù)時(shí)需用腎上腺素，會(huì)引起血壓升高，巡回護(hù)士要配合麻醉師做好血壓監(jiān)護(hù)，以免血壓波動(dòng)引起意外。本組2例合并高血壓病，血壓穩(wěn)定。

2.2.3.2 肩部酸痛 膀胱截石位時(shí)，腹腔內(nèi)液體及CO2氣體聚集于上腹部，刺激膈肌及膈神經(jīng)導(dǎo)致術(shù)后患者肩部酸痛［5］。因此，腹腔鏡手術(shù)后，盡量吸盡腹腔內(nèi)液體，排除殘余CO2氣體。

2.2.3.3 下肢深靜脈血栓形成 腘窩部位受壓是下肢靜脈血栓形成的原因之一。因此下肢約束帶不可捆綁過緊，下肢架上墊軟墊，以免壓迫腘窩處血管引起靜脈血栓形成。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 患者處置 患者蘇醒后在復(fù)蘇室觀察15min，予去枕平臥，監(jiān)測生命體征，注意陰道流血情況，無特殊情況送患者回病房；術(shù)后2～3d回訪，注意有無并發(fā)癥發(fā)生，做好回訪登記。

2.3.2 器械處理 鏡頭單獨(dú)清洗、浸泡，流水沖凈后軟布擦干，其余腹腔鏡器械打開管腔、關(guān)節(jié)和開關(guān)，用高壓水槍沖凈后酶液浸泡10min，震蕩10min，再?zèng)_洗干凈，烘干；所有器械經(jīng)腔鏡護(hù)士檢查、核對后行低溫等離子滅菌、備用。

3 小 結(jié)

腹腔鏡下陰道／子宮骶骨固定術(shù)較復(fù)雜，手術(shù)配合重點(diǎn)為術(shù)前做好訪視、完善物品準(zhǔn)備，術(shù)中妥善安置患者體位，密切配合醫(yī)生手術(shù)，積極預(yù)防并發(fā)癥，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

［1］董愛華.老年婦女子宮脫垂25例圍術(shù)期護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16（6）：29－30.

［2］王建六.應(yīng)客觀評價(jià)腹腔鏡在盆底重建手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（1）：17－19.

［3］張曉紅，王建六.國際盆腔器官脫垂定量分期［J］.中國醫(yī)刊，2005，40（8）：18－21.

［4］覃麗錦，韋妹愛.婦科腹腔鏡手術(shù)體位相關(guān)并發(fā)癥分析及防治［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（5）：443－444.

［5］李全福，馬會(huì)敏.腹腔鏡手術(shù)體位與術(shù)后肩痛的相關(guān)性研究［J］.腹腔鏡外科雜志，2003，8（4）：227－228.