江子芳，楊方英，劉麗華，俞新燕，干 群，戚雅君

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

靜脈輸液是臨床護(hù)理常用操作之一，是治療疾病的重要手段[1]。美國設(shè)有專職靜脈輸液護(hù)士完成靜脈輸液治療[2]。腫瘤?？漆t(yī)院除了普通輸液、抗感染、支持治療外，還要進(jìn)行靜脈化學(xué)治療，因此靜脈輸液治療存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。為了提高靜脈輸液治療技術(shù)和管理靜脈輸液治療的不良事件，2008年8月，本院成立了靜脈管理小組，實(shí)施靜脈輸液管理，現(xiàn)將小組的工作實(shí)踐和效果介紹如下。

1 靜脈管理小組的建立及職責(zé)

1.1 成員組成及條件 小組成員需具備大專以上學(xué)歷、10年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的注冊(cè)護(hù)士；具有全面的臨床醫(yī)療護(hù)理知識(shí)、熟練的靜脈穿刺技術(shù)、各種靜脈導(dǎo)管護(hù)理的豐富經(jīng)驗(yàn)；有良好的溝通能力、教學(xué)和管理能力；有接受新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的能力和愿望；有較強(qiáng)的科研能力[3]，能查閱相關(guān)英語文獻(xiàn)，以往有護(hù)理論文發(fā)表。采取自愿報(bào)名、雙相選擇原則，成員分別來自各護(hù)理單元的護(hù)士，由各護(hù)理單元護(hù)士1人及護(hù)士長3人共28人組成，設(shè)小組長1人，由科護(hù)士長擔(dān)任，設(shè)秘書1人，由其中1名護(hù)士長擔(dān)任，各大科片設(shè)1名協(xié)調(diào)員。各護(hù)理單元的護(hù)士長對(duì)所管轄護(hù)理單元的人選有決定權(quán)。

1.2 小組分工及職責(zé) 組長負(fù)責(zé)安排小組每月學(xué)習(xí)半天的內(nèi)容和授課老師，收集和歸總各類信息，和臨床藥師溝通、聯(lián)系及其他對(duì)外交流；秘書負(fù)責(zé)建立小組通訊薄、組員之間的信息聯(lián)絡(luò)工作，包括給各組員分發(fā)課件和郵件；協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)各大科內(nèi)5個(gè)病區(qū)的信息資料收集并及時(shí)遞交給組長，檢查科內(nèi)小組成員的工作。小組職責(zé)：制定各類靜脈治療規(guī)范，如修訂靜脈輸液操作技術(shù)、化療藥物輸注靜脈管理、腸外營養(yǎng)輸注、中心靜脈置管維護(hù)等規(guī)范；制定靜脈管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案；負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)和收集靜脈輸液不良事件和藥物治療不良事件的資料，并向相關(guān)主管部門反饋，協(xié)助管理，做好預(yù)防；負(fù)責(zé)與臨床藥師的溝通與聯(lián)系，負(fù)責(zé)研究、解決靜脈輸液質(zhì)量方面的重要問題。護(hù)理部對(duì)小組起監(jiān)管、督導(dǎo)作用。

1.3 小組成員培訓(xùn) 邀請(qǐng)資深老師對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，包括：靜脈輸液知識(shí)的理論培訓(xùn)[4]；護(hù)理會(huì)診技能培訓(xùn)：對(duì)患者靜脈和全身情況的評(píng)估，根據(jù)治療方案進(jìn)行靜脈管理，根據(jù)藥物pH、液體滲透壓選擇合適的靜脈輸液通道；溝通技能培訓(xùn)：除理論授課外，實(shí)地觀摩溝通技巧好的護(hù)理人員與患者交流；信息管理技能培訓(xùn)：要求熟練掌握計(jì)算機(jī)應(yīng)用技能及信息資料庫查詢方法。此外，安排小組成員參加省靜脈輸液護(hù)理學(xué)習(xí)班培訓(xùn)。通過學(xué)習(xí)，逐步提高靜脈管理小組成員的專業(yè)知識(shí)水平和管理水平。

2 靜脈管理小組的臨床實(shí)踐

2.1 建立靜脈管理小組成員值班會(huì)診制 由組長統(tǒng)籌安排小組成員雙休日和夜間的值班會(huì)診，24h內(nèi)隨叫隨到，并在院內(nèi)值班表上公布值班人員名單；值班人員對(duì)疑難重癥需中心靜脈置管患者進(jìn)行評(píng)估、實(shí)施操作，協(xié)助解決疑難問題[5]，并做好相關(guān)教育指導(dǎo)和記錄。

2.2 建立中心靜脈置管的信息化管理 為了觀察隨訪，做好感染監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，為患者提供全程服務(wù)，將中心靜脈置管患者的資料存入電子信息庫，護(hù)理部、院感科、門診及其他各科室均可查到相關(guān)數(shù)據(jù)。

2.3 規(guī)范化療患者的靜脈管理 對(duì)化療患者實(shí)施系統(tǒng)化靜脈管理，根據(jù)化療方案和化療藥物確定患者靜脈治療的工具與途徑選擇。發(fā)泡性、刺激性藥物選擇中心靜脈置管（central venous catheters，CVC），需要接受多個(gè)療程化療的患者，評(píng)估靜脈能否經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC），并與置管室聯(lián)系安排患者完成置管，對(duì)需進(jìn)行CVC置管者，請(qǐng)麻醉師或有資質(zhì)的護(hù)士穿刺置管，并對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)治療和維護(hù)的宣教，進(jìn)行持續(xù)護(hù)理質(zhì)量跟蹤。非發(fā)泡性化療藥物必須采用外周靜脈留置針輸注。

2.4 參與臨床藥師對(duì)安全用藥的管理 藥物不良事件（adverse drug，events ADEs）是指用藥后出現(xiàn)的不良醫(yī)學(xué)事件，但不一定與該藥物治療有因果關(guān)系[6]。小組成員參與預(yù)防和管理ADEs，在出現(xiàn)藥物輸注不良反應(yīng)或可疑不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)與臨床藥師聯(lián)系，提供正確的用藥信息，包括藥物儲(chǔ)存、藥物配制、輸注速度、避光措施、現(xiàn)配現(xiàn)用等是否按要求正確執(zhí)行，配合藥師參與解決實(shí)際問題。請(qǐng)藥師定期給小組成員進(jìn)行新藥知識(shí)培訓(xùn)，有針對(duì)性地對(duì)臨床用藥進(jìn)行指導(dǎo)。

2.5 完善質(zhì)量監(jiān)督體系 設(shè)立靜脈輸液不良事件監(jiān)測(cè)表，監(jiān)測(cè)靜脈炎、靜脈輸液滲漏、藥物輸注不良反應(yīng)、導(dǎo)管相關(guān)性感染、藥物配伍反應(yīng)情況等。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件24h內(nèi)報(bào)告，每月對(duì)全院的不良事件進(jìn)行匯總，根據(jù)不良事件報(bào)告分析、查找原因，建立預(yù)防措施，保障靜脈輸液治療的安全實(shí)施。

3 體 會(huì)

靜脈輸液是一種有創(chuàng)侵入性治療，操作中任何環(huán)節(jié)的疏忽都有可能導(dǎo)致各種不良反應(yīng)的發(fā)生[7]。建立靜脈管理小組，有效地控制了不利因素，保證靜脈輸液治療質(zhì)量，同時(shí)提高了護(hù)理人員的管理能力和科研素養(yǎng)，可促進(jìn)臨床靜脈輸液治療的健康發(fā)展。

3.1 提高了小組成員的專業(yè)知識(shí)水平 靜脈管理小組成立以來，組織學(xué)習(xí)及授課14次，約42學(xué)時(shí)，到課率＞90%，對(duì)小組成員的專業(yè)知識(shí)在培訓(xùn)前后進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，考核成績(jī)由平均73分提高到92分，操作技能都達(dá)到優(yōu)良水平；小組人員在大科內(nèi)、病區(qū)內(nèi)給其他護(hù)理人員、患者講課，重點(diǎn)突出，通俗易懂，都受到了好評(píng)。

3.2 化療患者的靜脈管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高護(hù)士主動(dòng)進(jìn)行靜脈管理和有效質(zhì)量控制，非發(fā)泡性藥物外周靜脈化療使用外周留置針從40%提高到100%；化療外滲由以往年度10例以上下降到年度4例；中心靜脈置管所有數(shù)據(jù)實(shí)行信息化管理，對(duì)靜脈炎、血栓、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥及時(shí)進(jìn)行原因分析和改進(jìn)護(hù)理措施，使并發(fā)癥發(fā)生率下降，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2007年并發(fā)癥發(fā)生率為21.32%，2009年為7.6%；在病床總數(shù)不變的情況下，PICC置管數(shù)量明顯提高，2008年平均每月126例，現(xiàn)在平均每月235例。

3.3 提升了藥物治療不良事件的管理能力ADEs的發(fā)現(xiàn)者一般都是臨床護(hù)士，以往護(hù)士發(fā)現(xiàn)后報(bào)告醫(yī)生，再由醫(yī)生上報(bào)給臨床藥師，有時(shí)醫(yī)生由于工作忙，或者對(duì)ADEs不夠重視，經(jīng)常會(huì)發(fā)生漏報(bào)情況，現(xiàn)在小組護(hù)士發(fā)現(xiàn)ADEs后報(bào)告醫(yī)生的同時(shí)報(bào)告臨床藥師，使臨床藥師在第一時(shí)間深入臨床鑒別和掌握資料，藥師能夠及時(shí)將ADEs上報(bào)上級(jí)主管部門，使本院在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)排名由40名左右提高到10名左右。

[1]李秀麗，英慧琴.改良靜脈輸液排氣法臨床應(yīng)用體會(huì)[J].臨床誤診誤治，2007，20（7）：96－97.

[2]楊靜，賈銳，齊培，等.靜脈輸液小組在臨床的實(shí)踐與體會(huì)[J].護(hù)理管理雜志，2005，5（9）：30－31.

[3]李蓉梅，袁玲，陳湘玉，等.靜脈輸液導(dǎo)管護(hù)理門診的建立與實(shí)踐[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（1A）：32－34.

[4]花蕾，李淑迦，徐艷，等.靜脈治療小組的建立與實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（6）：539－540.

[5]章小飛.會(huì)診小組在中心靜脈置管及維護(hù)中的管理[J].護(hù)理與康復(fù)，2008，7（1）：62－63.

[6]Papaconstantinou AD，F(xiàn)isher BR，Umbreit TH，et al.Effects of betaestradiol and bisphenol A on beat shock protein levels and localization in the mouse uterus are antagonized by the antiestrogen ICI 182780[J].Toxicol Sci，2001，63：173－180.

[7]李欣欣，劉仲梅，張全英，等.靜脈輸液治療中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2006，27（2）：170－171.