汪偉芳

（武義縣第一人民醫(yī)院，浙江武義 321200）

顱骨牽引是治療頸椎骨折和脫位，特別是伴有頸髓損傷的首選方法。因頭頸體位問題，對顱骨牽引患者往往放棄頸內(nèi)靜脈穿刺置管，影響患者治療[1]。超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，無需傳統(tǒng)頸內(nèi)靜脈穿刺要求的體位，穿刺準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少[2]。2009年6月至2010年6月，本院骨科配合麻醉科、B超室對顱骨牽引患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，男5例，女2例；年齡24～58歲，平均46歲；頸椎骨折2例，椎間關(guān)節(jié)脫位2例，頸椎骨折伴椎間關(guān)節(jié)脫位3例，其中伴有不同程度脊髓損傷2例、顱腦損傷昏迷2例，應(yīng)用呼吸機(jī)治療1例。

1.2 頸內(nèi)靜脈穿刺置管方法 安置患者平臥位，解開患者衣領(lǐng)，必要時(shí)布膠固定衣領(lǐng)，充分暴露穿刺部位；操作者（麻醉師）位于患者頭側(cè)，護(hù)士位于患者左側(cè)，彩超機(jī)器放于患者右側(cè)，彩超技師管理超聲機(jī)器和指導(dǎo)影像診斷。穿刺點(diǎn)取右側(cè)頸內(nèi)靜脈，先用超聲探頭在右側(cè)頸部掃查，明確頸內(nèi)靜脈位置并作好穿刺標(biāo)識，常規(guī)消毒鋪巾，普魯卡因局部麻醉，然后用包裹無菌護(hù)套的探頭掃查，在超聲顯像明確頸內(nèi)靜脈后，操作者行穿刺，在彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下可以清楚看到穿刺針及導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，用注射器回抽到暗紅色血液，將導(dǎo)引鋼絲插入穿刺針內(nèi)并退出穿刺針，將導(dǎo)管在導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下插入頸內(nèi)靜脈，拔出導(dǎo)引鋼絲，固定導(dǎo)管，貼3M敷貼，接液體。

1.3 結(jié)果 本組穿刺置管均成功，未發(fā)生誤穿頸動(dòng)脈和氣胸等并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 穿刺前向患者及家屬講解超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管的優(yōu)點(diǎn)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，減輕患者心理壓力，以良好心態(tài)接受穿刺置管術(shù)。協(xié)助簽好知情同意書。

2.2 物品準(zhǔn)備 超聲診斷儀，探頭，中心靜脈導(dǎo)管包，一次性無菌手套3副，3M透明敷貼，一次性探頭護(hù)套，肝素鈉鹽水，1%普魯卡因，5%聚維酮碘，無菌棉墊，2輛治療推車。

2.3 穿刺置管配合 拆開穿刺包置于治療推車上，倒好5%聚維酮碘；操作者用超聲探頭定位后，戴手套，常規(guī)消毒鋪巾，護(hù)士打開普魯卡因安瓿給操作者抽取后作局部麻醉，協(xié)助操作者用無菌護(hù)套包裹探頭；操作者穿刺過程中，護(hù)士密切觀察患者生命體征，與患者溝通，既可減輕患者恐懼感，又可了解患者有無疼痛、氣促和心悸等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告操作者，采取相應(yīng)措施；穿刺置管成功后協(xié)助操作者固定、貼3M透明敷貼，用肝素鈉鹽水沖洗導(dǎo)管，然后接液體，撤探頭及超聲診斷儀，整理用物；向家屬強(qiáng)調(diào)翻身、擦身、更換衣服時(shí)妥善保護(hù)好導(dǎo)管，防止導(dǎo)管滑脫；告知患者局麻藥作用消退后會(huì)有1～2d不適應(yīng)期或疼痛，是正常反應(yīng)，不必緊張。

2.4 穿刺后護(hù)理

2.4.1 導(dǎo)管護(hù)理 每次輸液前用等滲鹽水20ml沖洗導(dǎo)管，回抽見回血后方可接輸液管輸液，輸液畢用肝素鈉鹽水20ml做脈沖式推注，然后正壓封管，封管要嚴(yán)密，關(guān)閉好調(diào)節(jié)夾；導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、血流不暢，用10ml注射器持續(xù)抽吸，囑患者咳嗽，細(xì)小血栓常能抽出，若無效立即用尿激酶7 500U加入等滲鹽水3ml緩慢注入管腔，留置30～60min后常能通暢，必要時(shí)重復(fù)使用尿激酶[3]，發(fā)生導(dǎo)管堵塞及時(shí)拔管；發(fā)熱患者排除其他原因及時(shí)拔管，并取導(dǎo)管前端送檢細(xì)菌培養(yǎng)；拔管后穿刺點(diǎn)按壓5min以上，局部貼3M透明敷貼24h。本組未發(fā)生血栓。

2.4.2 皮膚護(hù)理 穿刺部位每周消毒并更換3M透明敷貼2次，用5%聚維酮碘消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，觀察穿刺點(diǎn)有無發(fā)紅及滲血、滲液，注意周圍皮膚有無過敏和導(dǎo)管有無滑脫、移位，皮膚消毒待干方可貼敷貼，以免影響敷貼黏度；遇分泌物過多或敷貼松動(dòng)、脫落，隨時(shí)更換；發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫及有滲出液，局部外涂抗生素。本組患者未發(fā)生上述情況

2.4.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.4.3.1 出血及血腫 穿刺點(diǎn)出血和血腫一般在穿刺欠順利或多次穿刺，或誤穿動(dòng)脈時(shí)容易出現(xiàn)。誤穿動(dòng)脈時(shí)，拔針后延長加壓時(shí)間，以防形成血腫；觀察穿刺點(diǎn)敷料有無滲血，有滲血時(shí)局部壓迫5～15min后更換敷貼。本組患者未出現(xiàn)血腫及穿刺點(diǎn)滲血。

2.4.3.2 氣胸 穿刺過程中有可能刺破胸膜，導(dǎo)致氣胸發(fā)生。嚴(yán)密觀察患者有無胸悶、氣促、呼吸困難，及時(shí)檢查穿刺點(diǎn)周圍有無腫脹及捻發(fā)音，檢查患者呼吸音有無減弱、穿刺側(cè)背部語顫有無減弱，如發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生，給予吸氧，必要時(shí)X線檢查，防止發(fā)生張力性氣胸[4]。本組患者未發(fā)生氣胸。

3 小 結(jié)

超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管一次成功率高、并發(fā)癥少。護(hù)理重點(diǎn)為穿刺前做好心理護(hù)理、物品準(zhǔn)備，穿刺過程醫(yī)護(hù)配合默契，指導(dǎo)患者配合穿刺，穿刺后做好導(dǎo)管護(hù)理、皮膚護(hù)理，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。

[1]孫淑英.36例脊柱損傷合并多發(fā)傷患者的急救護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2008，7（2）：593.

[2]朱莉莉.超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)60例[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2003，7（2）：35.

[3]呂蕊萍，馮彩英，朱桂芬，等.血液透析應(yīng)用永久性雙腔導(dǎo)管并發(fā)癥的原因及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2008，7（2）：113.

[4]余先萍.I粒子永久植入治療惡性腫瘤的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2009，8（1）：33.