邱勛永，周 鋼，王和駒，馬心赤，陳漢東

(海南省人民醫(yī)院骨三科，海南 ?？?570311)

前臂缺血性肌攣縮是骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是骨筋膜室綜合征處理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果，又稱Volkmann's缺血性肌攣縮，可由骨折和軟組織損傷直接引起，更常見的是骨折處理不當(dāng)所造成，一旦發(fā)生，晚期常遺留嚴(yán)重畸形和功能障礙，治療極為困難。我科自2004年1月至2009年1月對(duì)18例前臂缺血性肌攣縮患者采取肌腱移位術(shù)重建屈指功能，效果滿意，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例中，男12例，女6例，年齡6～38歲，平均18.6歲。左前臂7例，右前臂11例。發(fā)病原因?yàn)榍氨鄢?、橈骨骨?0例，肱骨髁上骨折4例，尺骨骨折2例，前臂軟組織嚴(yán)重?cái)D壓傷2例。病例的選擇：(1)指深屈肌中到重度的攣縮、指淺屈肌肌力不足者；(2)觀察6個(gè)月后指屈肌腱肌力無(wú)明顯改善，如是兒童需觀察1～2年；(3)不存在腕、掌、指關(guān)節(jié)僵硬；(4)并發(fā)的神經(jīng)損傷已經(jīng)恢復(fù)，內(nèi)在肌收縮功能尚存在。

1.2 手術(shù)方法 (1)腕屈肌的松解在掌側(cè)作切口，使用肌腱分離器完全松解出橈側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈肌及掌長(zhǎng)肌，使腕關(guān)節(jié)能輕易背伸，注意保護(hù)正中神經(jīng)及尺神經(jīng)。(2)松解指屈肌腱：切除術(shù)野中的指淺屈肌腱，松解指深屈肌腱及拇長(zhǎng)屈肌腱直至腕管上方，使之能夠無(wú)阻力地通過腕管。(3)橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱移位至指深屈肌腱遠(yuǎn)端，注意要對(duì)橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱近端與橈側(cè)腕短伸肌腱進(jìn)行充分松解，在腕管上方將橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱遠(yuǎn)端與4條指深屈肌腱編制縫合，作為動(dòng)力腱其力線與遠(yuǎn)端指深屈肌腱力線應(yīng)當(dāng)重合，肌腱張力要使腕關(guān)節(jié)剛好能完成屈伸動(dòng)作。(4)術(shù)后抬高患肢，石膏托固定于腕關(guān)節(jié)和手指輕度背伸位3周，拆除石膏后進(jìn)行主、被動(dòng)功能鍛煉，但夜間仍用石膏托保護(hù)性固定2～4周，同時(shí)配合物理治療。

2 結(jié)果

本組全部病例獲得隨訪，時(shí)間最短1年，最長(zhǎng)3年，平均2年5個(gè)月。按李貴存等[1]手功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)專題討論會(huì)紀(jì)要的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：手無(wú)畸形，功能正?；蚧菊?例。良：手無(wú)畸形或輕度畸形，功能基本正?；蛏钭岳砩杂欣щy9例。中：保護(hù)性感覺較好，手內(nèi)在肌肌力部分恢復(fù)，生活自理有困難2例。差：畸形明顯，手功能基本喪失1例。優(yōu)良率為83.3%。

3 討 論

骨筋膜室綜合征是臨床骨科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，以前臂尤為常見，前臂缺血性肌攣縮常因肌肉、軟組織腫脹致筋膜室壓力增大，尺、橈動(dòng)脈的痙攣、損傷。前臂缺血在該病的發(fā)生、發(fā)展過程中起到重要作用，一旦發(fā)生，如不能及時(shí)處理，往往導(dǎo)致缺血性肌攣縮，造成傷肢畸形及手指屈伸功能障礙，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量，而治療效果往往不能令人滿意[2]。當(dāng)前的治療有：軟組織松解、肌腱延長(zhǎng)和松解、前臂屈肌群滑移等，大多注重相對(duì)或主動(dòng)延長(zhǎng)肌腱，對(duì)指屈肌腱動(dòng)力改善不明顯。本組病例應(yīng)用前臂缺血性肌攣縮肌力保留較好的腕長(zhǎng)伸肌腱重建指深屈肌腱，獲得較好的動(dòng)力，可明顯提高屈肌力量。

在臨床上，我們常觀察到部分前臂缺血性肌攣縮的病例往往存在手指的微動(dòng)，但當(dāng)固定腕關(guān)節(jié)及腕掌關(guān)節(jié)后，該微動(dòng)消失，表明“微動(dòng)”并不是由指深屈肌收縮引起，而且，雖然“微動(dòng)”能夠完成一部分功能，但其形成的屈曲范圍小，不能有效地滿足病患的生活需要。Bunnell曾對(duì)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行融合，然后將前臂背側(cè)的肌腱轉(zhuǎn)位到掌側(cè)指深屈肌腱，這樣固然能取得良好的屈指效果，但卻喪失了“微動(dòng)”，并放棄了掌側(cè)殘存的肌力。如前臂指淺屈肌存在足夠動(dòng)力，可行指淺屈肌為動(dòng)力縫合遠(yuǎn)端屈指深肌腱。我們根據(jù)缺血性肌攣縮容易喪失屈肌群功能的特點(diǎn)，對(duì)于腕背伸肌力尚存的病例，將橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱移位到掌側(cè)，作為指深屈肌腱的動(dòng)力，這樣不但使“微動(dòng)”范圍增大，保留了殘留的屈肌群力量，并且保留了腕關(guān)節(jié)的屈伸功能[2-3]。同時(shí)，為獲得較好的屈指效果，我們用橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱移位重建屈指功能時(shí)強(qiáng)調(diào)張力的調(diào)整，根據(jù)橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱的活動(dòng)范圍和肌力來(lái)決定，如肌肉的肌力欠佳，調(diào)整的張力應(yīng)大些。

我們認(rèn)為在前臂缺血性肌攣縮中采取橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱移位術(shù)重建屈指功能有以下優(yōu)點(diǎn)：1）畸形矯正效果明顯；2）保留了腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)和“微動(dòng)”；3）重建了屈指肌腱動(dòng)力；4）改善了手指活動(dòng)范圍。但由于橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱的移位，腕關(guān)節(jié)的背伸力量明顯減弱，但在尚可接受的范圍之內(nèi)。

[1] 李貴存,趙 林,侍 德,等.手功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)專題討論會(huì)紀(jì)要[J].手外科雜志,1990,6(2):57-70.

[2] 王澍寰,韋加寧,田光磊,等.手外科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:618-642.

[3] 韋加寧.韋加寧手外科手術(shù)圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:627-652.