蘇潔 楊秀玲 徐寶玲 周小菊 薛衛(wèi)斌

（第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安710032）

影響心臟外科護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的原因分析及管理對(duì)策

蘇潔 楊秀玲 徐寶玲 周小菊 薛衛(wèi)斌

（第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安710032）

臨床路徑 護(hù)理教學(xué) 心外科

Clinical pathway Nursing teaching Cardiac surgery

臨床護(hù)理教學(xué)是護(hù)理教育的重要組成部分，是指導(dǎo)護(hù)生將以往學(xué)到的醫(yī)學(xué)、護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)與有關(guān)疾病治療、護(hù)理理論與臨床護(hù)理患者的操作技能相結(jié)合，獲得從事護(hù)理工作所必需的專(zhuān)業(yè)及個(gè)人技能、態(tài)度和行為的過(guò)程［1］。它是連接理論與實(shí)踐的橋梁和紐帶，是護(hù)生實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變的重要階段［2］。此階段能力的培訓(xùn)和護(hù)理方式的養(yǎng)成，直接影響著護(hù)生的培養(yǎng)質(zhì)量和以后的工作能力。心臟外科是集急、危、重癥護(hù)理為一體的綜合性科室，是重癥、急危救治和護(hù)理技術(shù)的重要培養(yǎng)基地，可為護(hù)理臨床教學(xué)提供良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，為護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)提供豐富的病例資源。而要讓初涉臨床的護(hù)理實(shí)習(xí)生充分地利用和享受這份資源，就必須給他們創(chuàng)造條件，及時(shí)運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)的管理教學(xué)方式加以引導(dǎo)，以實(shí)現(xiàn)最佳的帶教效果。我們護(hù)理教學(xué)組通過(guò)對(duì)以往心臟外科護(hù)理實(shí)習(xí)效果不佳的原因進(jìn)行分析，匯總臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，將教學(xué)大綱要求與專(zhuān)科臨床特點(diǎn)相結(jié)合，從2005年7月建立了專(zhuān)科特色的“臨床路徑帶教模式”，實(shí)施臨床路徑教學(xué)管理模式，使護(hù)生充分利用有效資源，鍛煉自身的應(yīng)急、搶救、監(jiān)護(hù)技能，培養(yǎng)扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、嫻熟的操作能力，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，養(yǎng)成扎實(shí)高效的工作作風(fēng)，經(jīng)過(guò)5年的臨床教學(xué)實(shí)踐，取得良好效果。

1 一般資料

2005年7月～2010年5月在心臟外科全程參與臨床實(shí)習(xí)的大專(zhuān)及本科護(hù)理實(shí)習(xí)生（中途請(qǐng)假超過(guò)一周或中斷實(shí)習(xí)者可繼續(xù)參與實(shí)習(xí)，但不納入最終信息統(tǒng)計(jì)范疇）。共25批122人。男1人（大專(zhuān)學(xué)歷），女121人（大專(zhuān)學(xué)歷83人，本科學(xué)歷38人）。實(shí)施臨床路徑實(shí)習(xí)帶教管理，實(shí)習(xí)后統(tǒng)計(jì)護(hù)生實(shí)習(xí)情況，同時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)生在心臟外科實(shí)習(xí)期間的基礎(chǔ)護(hù)理合格率、專(zhuān)科技能操作合格率、語(yǔ)言文字表達(dá)能力、護(hù)理服務(wù)主動(dòng)性、科研學(xué)習(xí)能力、教學(xué)反饋六方面的情況進(jìn)行綜合對(duì)比和量性分析。

2 原因分析及管理對(duì)策

2.1 影響護(hù)生實(shí)習(xí)效果的原因分析

2.1.1 學(xué)習(xí)目標(biāo)不明確 學(xué)生下科隨機(jī)分給帶教老師，帶教老師通常會(huì)根據(jù)當(dāng)日的護(hù)理工作情況，不遺余力的將護(hù)理知識(shí)點(diǎn)傳授給學(xué)生。心臟外科危重急救知識(shí)、高新儀器使用、特殊用藥配置等知識(shí)點(diǎn)較多，隨機(jī)帶教，隨機(jī)講授，而學(xué)生接受能力有限，盲目跟班，目標(biāo)不明確，往往注重了專(zhuān)科護(hù)理而忽視了通用技巧以及基礎(chǔ)護(hù)理。加之不同帶教教員帶教風(fēng)格不同，同樣的圍術(shù)期護(hù)理技能可能存在操作方案的不同，使學(xué)生不能明確學(xué)習(xí)規(guī)范和學(xué)習(xí)目標(biāo)。

2.1.2 缺乏主動(dòng)性 護(hù)生初下科室工作熱情很高，但心臟外科術(shù)后大量高危病人，使得家屬對(duì)護(hù)理工作要求高，加之頻繁的危重?fù)尵裙ぷ?，以及臟、忙、累的基礎(chǔ)護(hù)理等，都會(huì)使護(hù)生產(chǎn)生膽怯畏難的心理，不能主動(dòng)地參與工作。如心臟病患者由于長(zhǎng)期心臟功能差的原因，末梢循環(huán)不佳，靜脈穿刺難度較高，操作時(shí)會(huì)增加護(hù)生的心理壓力，加之有些患者及家屬的不滿(mǎn)情緒或挑剔性語(yǔ)言，更加影響護(hù)生能力的發(fā)揮，阻礙護(hù)生的積極主動(dòng)性。

2.1.3 缺乏與病人溝通的技巧 心臟外科疾病知識(shí)專(zhuān)科性強(qiáng)，要因人而異、因病而談的將理論與實(shí)踐結(jié)合，并用通俗易懂的語(yǔ)言與病人進(jìn)行溝通交流，循序漸進(jìn)的將疾病自護(hù)知識(shí)與保健理念傳輸給病人，不僅需要親切、溫暖的語(yǔ)言，同時(shí)也需要較深厚理論知識(shí)的積淀和靈活溝通的技巧。雖然護(hù)生在學(xué)校學(xué)習(xí)過(guò)心臟疾病的有關(guān)知識(shí)，也學(xué)習(xí)了一些心理學(xué)和人際溝通方面的知識(shí)，但仍然缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。在此單項(xiàng)測(cè)評(píng)中，幾乎95%的護(hù)生對(duì)與心臟病病人的溝通交流都持有不積極態(tài)度，其中有39%的護(hù)生不知如何開(kāi)始與病人的交流；33%的護(hù)生擔(dān)心自己能力不足，溝通進(jìn)行不順利；11%的護(hù)生擔(dān)心病人或家屬提出難題，無(wú)法解決而尷尬；7%的護(hù)生對(duì)心臟開(kāi)胸術(shù)后病人感到緊張、陌生，有距離感，不知所措；其他的護(hù)生還有對(duì)自己的學(xué)生身份感到自卑；與患者交流單一，僅限于簡(jiǎn)單的操作解釋?zhuān)鵁o(wú)法深入交流和建立良好護(hù)患關(guān)系等。

2.1.4 缺乏學(xué)習(xí)的環(huán)境 護(hù)生下科學(xué)習(xí)到新的實(shí)踐技能，需要充足的時(shí)間與空間進(jìn)行整合。心臟外科高強(qiáng)度、高頻次的護(hù)理工作，使護(hù)生在工作時(shí)間對(duì)專(zhuān)科性的高新技術(shù)、操作要點(diǎn)、技能細(xì)節(jié)沒(méi)有時(shí)間和空間整理筆記及整合信息。下班后，又沒(méi)有良好、適宜的學(xué)習(xí)環(huán)境與氛圍，而僅靠單純的記憶往往不能很好地整合、鞏固所學(xué)的知識(shí)及技能，學(xué)習(xí)效果不佳，遺忘率高。

2.2 臨床路徑帶教模式的實(shí)施要點(diǎn)

2.2.1 帶教原則 護(hù)理教學(xué)組結(jié)合實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求、心臟病患者圍術(shù)期護(hù)理特點(diǎn)和心臟外科專(zhuān)科現(xiàn)狀，以及長(zhǎng)期實(shí)習(xí)帶教經(jīng)驗(yàn)，在反復(fù)查閱資料、集體討論的基礎(chǔ)上，制訂了心臟外科實(shí)習(xí)帶教臨床路徑管理細(xì)則以及“心臟外科臨床路徑實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃單”。實(shí)習(xí)學(xué)生下科當(dāng)日即開(kāi)始進(jìn)行臨床路徑模式帶教，固定指導(dǎo)老師，分階段制訂并限期完成實(shí)習(xí)目標(biāo)，隨時(shí)小結(jié)和反饋。出科時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)帶教效果相關(guān)信息綜合分析后形成結(jié)論。

2.2.2 帶教設(shè)計(jì) 根據(jù)我院專(zhuān)科實(shí)習(xí)期限通常為4個(gè)星期的安排，我們將實(shí)習(xí)帶教分為4個(gè)階段，一星期為一個(gè)階段。結(jié)合臨床路徑管理模式，根據(jù)心臟病患者圍術(shù)期護(hù)理程序，將專(zhuān)科護(hù)理要點(diǎn)按照臨床實(shí)習(xí)教學(xué)目標(biāo)，由易到難、由淺入深按階段分配。每個(gè)階段規(guī)定“必修教學(xué)內(nèi)容”和“選修教學(xué)內(nèi)容”。“必修教學(xué)內(nèi)容”必須在規(guī)定的期限內(nèi)完成，一般是教學(xué)大綱要求掌握的知識(shí)要點(diǎn)；“選修教學(xué)內(nèi)容”一般是教學(xué)大綱要求了解的知識(shí)點(diǎn)，根據(jù)教員工作量和精力，要求學(xué)生出科前全部完成即可。既有固定目標(biāo)，又有靈活授課的選擇余地，護(hù)生在帶教老師的指導(dǎo)下，按照計(jì)劃完成每周護(hù)理實(shí)習(xí)任務(wù)。

2.2.3 教程安排 在每周定目標(biāo)的基礎(chǔ)上，我們又根據(jù)周安排確定每日教學(xué)計(jì)劃，每日教學(xué)計(jì)劃通常是對(duì)周安排的分解、細(xì)化。如我們將專(zhuān)科護(hù)理重點(diǎn)掌握內(nèi)容：“胸腔閉式引流的護(hù)理”安排在實(shí)習(xí)第3階段完成，也就是說(shuō)帶教老師必須在實(shí)習(xí)第3周完成此項(xiàng)知識(shí)的傳授，并要求護(hù)生掌握。而第3周的第1天完成胸腔閉式引流護(hù)理的理論授課，第2～3天完成技能演練和操作要點(diǎn)傳授，第4～5天完成指導(dǎo)操作。教學(xué)目標(biāo)原則上允許提前完成，不允許推后。每完成一項(xiàng)教學(xué)計(jì)劃，由帶教教員在“心臟外科臨床路徑實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃單”上簽署完成時(shí)間和完成人姓名。因故未按時(shí)完成的教學(xué)目標(biāo)，必須寫(xiě)明原因，必要時(shí)于24 h內(nèi)補(bǔ)充執(zhí)行。實(shí)習(xí)學(xué)生嚴(yán)格按照臨床路徑計(jì)劃單進(jìn)行實(shí)習(xí)教學(xué)管理。

2.2.4 評(píng)估反饋 每次講課，均給學(xué)生留充分的時(shí)間提問(wèn)和交流，促進(jìn)課程消化。每周講評(píng)，同時(shí)聽(tīng)取學(xué)生反饋意見(jiàn)，對(duì)教學(xué)中的不足和學(xué)生個(gè)體差異的特殊需求及時(shí)給予修訂、改進(jìn)；對(duì)于因故延誤的教學(xué)要點(diǎn)，給予最短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充；對(duì)于授課效果較差的課程給予兩次或多次講解。

2.2.5 效果鞏固 每?jī)芍馨才乓淮翁厥獠±淖o(hù)理查房。目的是將學(xué)生所學(xué)的單個(gè)教學(xué)要點(diǎn)進(jìn)行綜合臨床應(yīng)用，結(jié)合典型、生動(dòng)的臨床病例“因病施護(hù)”。使學(xué)生對(duì)所學(xué)有更加感性的認(rèn)識(shí)，鞏固理論知識(shí)的同時(shí)培養(yǎng)實(shí)踐應(yīng)用能力。

2.2.6 帶教技巧 教與學(xué)、護(hù)與患之間及時(shí)溝通交流對(duì)教學(xué)質(zhì)量起著非常重要的影響作用。在教學(xué)中要注意引導(dǎo)，教員與學(xué)生多溝通、學(xué)生與病人多溝通，并授之以有效的溝通交流技巧，使之能熟練應(yīng)用。

2.2.7 開(kāi)展人性化教學(xué) 多在教學(xué)過(guò)程中穿插健康宣教、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉、康復(fù)回訪(fǎng)等知識(shí)，使學(xué)生在與病人親密接觸的過(guò)程中，學(xué)到通俗易懂、生動(dòng)有趣的疾病護(hù)理知識(shí)，并達(dá)到良好護(hù)患互動(dòng)效果。

2.2.8 專(zhuān)科考核應(yīng)既“專(zhuān)”又“通” 考核是檢驗(yàn)所學(xué)的一種有效手段。考核內(nèi)容應(yīng)緊扣專(zhuān)科特點(diǎn)，但應(yīng)以實(shí)用和通用為主，不宜太專(zhuān)，使學(xué)生難以學(xué)以致用；也不宜太基礎(chǔ)寬泛，體現(xiàn)不出專(zhuān)科特色（如：考題1：請(qǐng)列出你所熟悉的幾種心臟疾病診斷名稱(chēng)和印象最深刻的臨床表現(xiàn)以及你認(rèn)為必要的護(hù)理）。

3 討論

在長(zhǎng)期的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中，我們明顯感到，由于傳統(tǒng)的帶教方式日益顯現(xiàn)出的局限性和專(zhuān)科護(hù)理的專(zhuān)業(yè)性，使護(hù)生很難在有限的實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)，在理論、技能、方法、經(jīng)驗(yàn)、素質(zhì)、心理等方面能得以全面領(lǐng)會(huì)和提高，客觀(guān)上影響了護(hù)理教學(xué)的質(zhì)量。我們應(yīng)用臨床路徑管理模式教學(xué)，可以幫助護(hù)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中克服以上常見(jiàn)問(wèn)題。（1）分階段的教學(xué)計(jì)劃為護(hù)生確定了明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)和要求，可保證以高效有序的方式順利完成教學(xué)任務(wù)；（2）人性化的臨床教學(xué)使護(hù)生與患者親密接觸，有效溝通，增加互動(dòng)，既提高了護(hù)生的學(xué)習(xí)工作主動(dòng)性、積極性，培養(yǎng)了護(hù)生與患者的溝通技巧，又能使護(hù)生對(duì)專(zhuān)科病種護(hù)理實(shí)踐的感性認(rèn)識(shí)和服務(wù)理念進(jìn)一步增強(qiáng)；（3）豐富課程內(nèi)容安排，圍繞大綱開(kāi)設(shè)必修選修課程，抓好必修課程、增加選修課程，既有利于固定教學(xué)目標(biāo)的完成，又能使護(hù)生根據(jù)自身需求靈活安排，各取所需，豐富知識(shí)；（4）臨床病房課堂和生動(dòng)的多媒體教學(xué)相結(jié)合，易于護(hù)生理解接受，為護(hù)生創(chuàng)造了良好的學(xué)習(xí)環(huán)境。更重要的是，作為心臟外科專(zhuān)科護(hù)理，專(zhuān)科性非常強(qiáng)，一般來(lái)講，剛從課堂轉(zhuǎn)入臨床的實(shí)習(xí)學(xué)生掌握起來(lái)比較困難，多數(shù)學(xué)生在專(zhuān)科技能操作考核中成績(jī)較差。實(shí)施臨床路徑管理模式教學(xué)，目的就是使學(xué)生循序漸進(jìn)的接觸專(zhuān)科護(hù)理，提高專(zhuān)科護(hù)理操作技能。實(shí)踐證明，管理得當(dāng)，組織嚴(yán)謹(jǐn)，安排科學(xué)，增加帶教內(nèi)容的經(jīng)驗(yàn)知識(shí)含量，改進(jìn)教學(xué)過(guò)程的管理方式，可以?xún)?yōu)化實(shí)習(xí)帶教程序，有效利用臨床教學(xué)資源，提高護(hù)生綜合能力，提升護(hù)生對(duì)臨床教學(xué)滿(mǎn)意度，提高臨床護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

［1］周立，席淑華，王蓓.護(hù)理臨床帶教的現(xiàn)狀分析［J］.解放軍護(hù)理雜志，2002，19（3）：74.

［2］陳紅麗，王江濱，朱桂玲.護(hù)生臨床實(shí)習(xí)中存在的問(wèn)題及對(duì)策［J］.傷殘醫(yī)學(xué)雜志，2005，13（4）：41－43.

R471

A

1002－6975（2011）11－0984－03

基金課題：第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院學(xué)科助推計(jì)劃（XJZT09H01）

蘇潔（1978－），女，陜西西安，本科，護(hù)師，從事心臟外科圍術(shù)期監(jiān)護(hù)工作

薛衛(wèi)斌

2010－11－30）