王增香 方秀華 劉小娜

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，江蘇南京 210008）

個(gè)體化三維頜骨牽張器治療上頜骨畸形的護(hù)理

王增香 方秀華 劉小娜

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，江蘇南京 210008）

牙支持式牽張器 牽張成骨 上頜骨畸形 護(hù)理

上頜骨畸形的治療通常采用正畸、正頜外科及骨組織移植技術(shù)，但對于某些類型患者常規(guī)方法并不能完成其治療。例如，唇腭裂術(shù)后繼發(fā)上頜發(fā)育不足，重度上頜后縮畸形，外傷致上頜骨獲得性嚴(yán)重畸形等。我院頜面外科對此類患者采用自行研制的個(gè)體化三維頜骨牽張器進(jìn)行矯治，通過牽張器施以特定大小的牽張力，達(dá)到延長、拓寬骨骼，腭部軟組織得到同步伸長的目的，手術(shù)治療中不需要大量植骨，矯治程序簡化，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組為2004～2009年收治的35例患者，男22例，女13例，年齡最小13歲，最大29歲，平均年齡18.4歲。其中，19例唇腭裂術(shù)后繼發(fā)上頜畸形，15例重度上頜后縮畸形，1例外傷致上頜獲得性畸形。本組患者納入標(biāo)準(zhǔn)為：面中部發(fā)育不良及凹陷，上頜骨前后方向長度及垂直方向高度變短，牙弓狹窄，咬合關(guān)系紊亂，前牙或全牙弓反覆蓋，反牙合10 mm以上。

1.2 個(gè)體化三維頜骨牽張器的制作方法 根據(jù)不同患者的畸形情況，制作個(gè)體化三維頜骨牽張器。其由鎳鉻合金基托、正畸帶環(huán)、螺旋擴(kuò)弓器（美國3M公司）及配套“鑰匙”（φ0.8 mm不銹鋼絲自行彎制）構(gòu)成。通過多個(gè)螺旋擴(kuò)弓器的組合，實(shí)現(xiàn)三維的牽張。

1.3 結(jié)果 術(shù)后隨訪6～20個(gè)月，35例患者術(shù)創(chuàng)一期愈合，牽張過程順利，無術(shù)創(chuàng)感染、成骨不良、骨段壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，牽張效果滿意，患者的咬合關(guān)系及面形均獲得明顯改善。平均牽張期為7.46±2.00 d，上頜骨最終水平遷徙幅度最小為5.4 mm、最大為23.5 mm，平均12.6 mm。2例患者因牽引器松動(dòng)，牽張失敗，予重行手術(shù)治療。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）心理護(hù)理：患者長期外形欠佳，性格內(nèi)向，有自卑感。對此次手術(shù)預(yù)后往往期望值過高，既迫切希望通過手術(shù)改變外貌，又擔(dān)心手術(shù)達(dá)不到理想效果，而產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼心理。對此，護(hù)理人員應(yīng)熱情接待患者，詳細(xì)介紹主治醫(yī)生、手術(shù)方案、成功案例，增強(qiáng)患者信心，使其積極配合手術(shù)治療；（2）術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，了解全身情況。術(shù)前一日 ，做好術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前6 h禁飲禁食等；（3）術(shù)前特殊準(zhǔn)備：全面了解患者口腔情況，所有患者均進(jìn)行全口齦上下潔治。行影像學(xué)檢查，予三維CT重建，頭影測量，以分析頜面部畸形類型及程度。護(hù)士取咬合模上牙合架，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)模型配合醫(yī)生拼對截骨塊至正常咬合關(guān)系，確定移動(dòng)骨塊方向和距離，并記錄測量資料。牽張器制作時(shí)，配合醫(yī)生將標(biāo)明牽張方向的黃色標(biāo)識包埋在熱凝基托內(nèi)，φ0.8 mm不銹鋼絲彎制“鑰匙”。

2.2 術(shù)中護(hù)理 （1）手術(shù)器械：準(zhǔn)備頜骨整形包1個(gè)；（2）護(hù)理配合：護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)生行上頜根尖下截骨術(shù)（即上頜牙齦與唇頰側(cè)黏膜交界處上方前庭溝行水平粘骨膜切口，于所設(shè)計(jì)牙間垂直截骨，尖牙根尖下5～8 mm水平鋸開骨質(zhì)達(dá)梨狀孔下緣或牙槽嵴裂處，完成截骨并去除骨塊移動(dòng)中可能出現(xiàn)的阻礙）。本組35例患者中13例患者同期或二期行下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)、頦成形術(shù)。術(shù)中護(hù)士在配合醫(yī)生粘接牽張器時(shí)，嚴(yán)格控制玻璃離子的用量，掌握玻璃離子調(diào)制時(shí)粉液的比例，粘固后迅速去除多余的玻璃離子，防止多余的玻璃離子壓迫牙齦，造成對牙齦的損傷。

2.3 術(shù)后護(hù)理 （1）一般護(hù)理：按口腔頜面外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理（全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理、呼吸道護(hù)理、傷口護(hù)理、口腔護(hù)理、飲食護(hù)理等）；（2）特殊護(hù)理：護(hù)士對術(shù)中放置的個(gè)體化三維頜骨牽張器要嚴(yán)密觀察，防止?fàn)繌埰魉蓜?dòng)。5 d后開始牽張，嚴(yán)格按術(shù)前設(shè)計(jì)的牽張的方向、距離、頻率進(jìn)行牽引，通過牽張器施以特定大小的牽張力，延長、拓寬頜骨，使腭部軟組織得到同步伸長。

2.4 術(shù)后健康教育 （1）患者術(shù)后一般7～10 d出院，其中一部分牽張是患者在家自行進(jìn)行，護(hù)士應(yīng)教會(huì)患者或家屬牽張器使用的方法，即按標(biāo)明的牽張方向每日旋轉(zhuǎn)2～4次，每次旋轉(zhuǎn)“鑰匙”1／4圈，1圈為0.25 mm，每日擴(kuò)大0.5～1 mm，根據(jù)上頜骨最終水平遷徙幅度，明確告知患者牽張?zhí)鞌?shù)；（2）牽張結(jié)束時(shí)，患者一定要來院門診復(fù)查，攝頭顱定位側(cè)位片，當(dāng)上頜骨遷徙至預(yù)定位置時(shí)，為減少術(shù)后復(fù)發(fā)，視患者具體情況可過度牽引2～3 d（完成15%過度矯治量），患者要理解配合；（3）告知患者牽張結(jié)束后，為防止?fàn)繌埦嚯x回縮，螺旋擴(kuò)弓器應(yīng)繼續(xù)結(jié)扎固定8周，8周后再來門診復(fù)查，拆除牽張器，并囑病人到口腔正畸科門診接受后續(xù)治療；（4）囑患者使用牽張器期間一定要保持口腔清潔，術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)流質(zhì)，2周后視情況進(jìn)軟食，忌粘、硬食物，以防牽張器松動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)牽張器松動(dòng)，及時(shí)到門診檢查。

3 討論

3.1 牽張成骨是對切斷后仍保留骨膜、軟組織及血供的兩個(gè)骨段，通過固定于其上的牽張器施以特定大小的牽引或擴(kuò)張力，使骨段間隙內(nèi)再生新骨以延長或拓寬骨骼、增加骨量的外科技術(shù)［1］。其最大的特點(diǎn)是充分利用機(jī)體自身的修復(fù)再生能力完成治療，無需開辟第二術(shù)區(qū)切取自體組織或者應(yīng)用組織代用品移植。在成骨的同時(shí)，相應(yīng)區(qū)域的軟組織（包括肌肉、皮膚、血管、神經(jīng)組織）［2－3］也獲得延長再生，增加了手術(shù)效果的穩(wěn)定性，對軟組織量嚴(yán)重不足的患者特別適用。

3.2 牽張器常分為口內(nèi)式和口外式兩種，其中，口內(nèi)牽張器是牽張成骨的發(fā)展方向，但安置口內(nèi)牽張器時(shí)，由于骨支持牽張器需要足夠的骨體固定，易損傷牙胚或牙根。同時(shí)，上頜骨具有骨壁薄弱、毗鄰上頜竇腔的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，使得內(nèi)置骨支持式牽張器的應(yīng)用受到限制。1994年，Molina［4］曾采用牙支持式固位的口外牽引裝置矯治，其以前額和頦部作為支點(diǎn)，有可能帶來顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損害。我科使用自行研制的個(gè)體化三維頜骨牽張器對上頜骨行牽張治療，簡便易行，效果可靠，顯著降低了治療風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 在制作牽張器時(shí)，護(hù)士要標(biāo)明牽張方向（即黃色標(biāo)識包埋在熱凝基托內(nèi)），將φ0.8 mm不銹鋼絲彎制“鑰匙”，并教會(huì)所有患者自行牽張方法。

3.4 在術(shù)前準(zhǔn)備中，所有患者均需行口腔潔治。術(shù)中使用玻璃離子粘結(jié)三維頜骨牽張器帶環(huán)（一般為雙側(cè)上頜第二磨牙及尖牙）時(shí)，應(yīng)確保牙面清潔干燥，以免牽張過程中牽張器松脫致牽張失敗。

3.5 臨床中，我們不主張術(shù)后直接牽張，一般采取延遲期5～7 d后開始牽張的方法。在個(gè)體化三維頜骨牽張器的應(yīng)用過程中，護(hù)士應(yīng)結(jié)合三維CT重建、頭影測量、頭顱定位側(cè)位片的結(jié)果，準(zhǔn)確判斷支抗牙有無移位，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)告知醫(yī)生。

3.6 通過臨床觀察，過度牽張2～3 d，完成15%過度矯治量是合適而必要的。一般在牽張結(jié)束后，常規(guī)固定牽張器8周，8周后拆除牽張器行術(shù)后口腔正畸后續(xù)治療。

［1］Ilizarov GA.The tension-tees effect on the genesis and growth of tissue.Part I.The influence of stability of fixation and soft tissue preservation［J］.Slim Orthop，1989，238：349.

［2］Williams P，Kyberd P，Simpson H，et al.The morphological basis of increased stiffness of rabbit libialis anterior muscles during surgical limb-lengthening［J］.J Anat，1998，193：131.

［3］Watzke I，Turvey TA，Warren DW，et al.Alterations in velopharyngeal function after maxillary advancement in cleft palate patients［J］.J Oral Maxillofac Surg，1990，48（7）：685.

［4］Molina F.Distraction of the maxilla.In：McCarthy JG，eds，Distraction of the craniofacial skeleton［J］.New York：Springer，1999：308-320.

Tooth supported distractor Distraction osteogenesis Maxillary deformities Nursing

R473.78

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1002-6975（2011）11-1024-02

王增香（1967－），女，江蘇南京，本科，副主任護(hù)師，從事口腔科護(hù)理工作

方秀華

2010-12-16）