王穎琦 梁 英 王愛華

王穎琦:女，本科，主管護師

心室電風暴是由于心室電活動極度不穩(wěn)定所導致的最嚴重的室性心律失常，一般是指在24 h內(nèi)出現(xiàn)2次或2次以上的復發(fā)性室性心動過速和/或心室顫動［1，2］。也有將心室電風暴稱為交感風暴、ICD風暴和心室電風暴或兒茶酚胺風暴。我科于2009年3月25日收治1例持續(xù)性心房纖顫伴3級高血壓病患者，入院5 d后發(fā)作室速，5 d內(nèi)室顫達58次，均及時發(fā)現(xiàn)并搶救成功。現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，女，75歲。主因反復胸悶、憋氣5個月，最近加重2 d而入院。患者主訴嚴重時夜間不能平臥，多次因憋氣而醒。既往高血壓病史20余年，血壓最高達180/100 mmHg，平日口服降壓藥物治療，血壓基本控制在150/100 mmHg左右。入院查體血壓150/100 mmHg，口唇輕度發(fā)紺，右側(cè)頸靜脈怒張，桶狀胸，心率120次/min，雙下肢無浮腫，心電圖示S－T段改變，心臟超聲示左心房、左心室、右心房擴大。醫(yī)囑甲級心電監(jiān)護，予抗血小板、強心、利尿、血管擴張劑等藥物口服及改善微循環(huán)藥物靜點治療后癥狀有所緩解。

患者于3月30日16:35突然出現(xiàn)阿斯綜合征、室顫，立即予胸前捶擊、胸外心臟按壓、電除顫3次(200 J 2次、300 J 1次)，給予腎上腺素、利多卡因及可達龍靜脈注射和入壺，16:55患者意識恢復。3月31日2:30再次室顫，給予2次300 J電除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律，繼而于3月31日6:00反復出現(xiàn)短陣室速、室顫，予倍他樂克、可達龍對癥治療及多次電除顫后轉(zhuǎn)復。此后，于4月1～6日，又反復多次，均予電除顫并靜脈給藥后轉(zhuǎn)為竇性心律。4月8日4:29再次發(fā)生室顫1次，予雙向30 J電除顫即轉(zhuǎn)為竇性心律。待病情平穩(wěn)后進行冠狀動脈造影檢查及其他相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)特殊病情變化。于5月8日出院。

2 討論

2.1 病因

房顫的病因很多，但確切的發(fā)病機制并不明確。目前高血壓病已成為房顫最主要的危險因素，其次是合并冠心病和心力衰竭。電風暴的誘因包括急性冠脈綜合征、心力衰竭、顱腦損傷、軀體或精神應(yīng)激、電解質(zhì)紊亂及遺傳性心律失常。

2.2 高齡房顫的危害

房顫是臨床最常見的持續(xù)性快速心律失常，國外有研究報道，50～59歲人群中房顫發(fā)生率為0.5%，60歲以后發(fā)生率顯著增加，平均每10年增加1倍。房顫會引起心房功能下降，導致心悸、黑朦、暈厥等;嚴重的并發(fā)癥有血栓栓塞、腦卒中等，最嚴重的是誘發(fā)心律失常而出現(xiàn)室速或室顫，導致患者死亡。

2.3 反復電風暴后果

心室發(fā)生電風暴時，交感神經(jīng)過度興奮、造成多臟器損傷，但心臟和血管反應(yīng)最敏感。

2.4 及時發(fā)現(xiàn)病情變化給予電除顫及藥物結(jié)合急救十分必要

2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南”指出，心室電風暴死亡率高、電復律或電除顫是最有效的救治措施。一旦確診電風暴發(fā)生，立即給予電除顫及大劑量β受體阻滯劑是搶救生命的關(guān)鍵。

3 護理措施

3.1 做好急救準備，加強護理人力

床旁備好除顫儀、心電圖機、急救車、負壓吸引裝置、簡易呼吸器、開口器及氣管插管等各種急救物品［3］，要求各班護士人人掌握急救設(shè)備的使用。安排備班，以應(yīng)對突發(fā)的搶救工作。使除顫器處于良好備用狀態(tài)，備好導電糊或紗布套、生理鹽水。如用紗布蘸生理鹽水覆蓋電極板，每次應(yīng)在除顫允許部位范圍內(nèi)稍微調(diào)整位置，以減少皮膚燒傷，禁用乙醇。電極板要緊貼胸壁并稍為加壓，不能留有空隙，邊緣不能翹起，使除顫有效。除顫電流應(yīng)選擇較大能量，本例患者一直予非同步直流電除顫，電流以雙向波200 J或300 J為主［4］，偶爾使用150 J。

3.2 嚴密監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化

該患者發(fā)病無規(guī)律性，未知原發(fā)病，護士須保持鎮(zhèn)靜，果斷判斷病情變化，及時發(fā)現(xiàn)波型改變，有異常立即報告醫(yī)師給予處理，須反應(yīng)敏捷，使患者得到及時、有效的救治，保證發(fā)生室顫時及時除顫，爭取治療時間。心電監(jiān)護期間，設(shè)定合適的心率報警限，嚴密觀察生命體征，正確做好護理記錄。

3.3 皮膚護理

本例患者共進行了58次電除顫，胸前皮膚多處損傷、燙傷、有少量出血及滲液、觸痛。每次復蘇成功后均在皮膚破潰處經(jīng)碘伏消毒后涂傷科靈噴霧劑、復方磺胺嘧啶銀乳膏，四周皮膚涂蘆薈膠以緩解灼痛感，身上覆蓋柔軟棉質(zhì)衣物，減少皮膚磨擦。經(jīng)過細心護理，患者出院時皮膚破潰已全部愈合，未留瘢痕。

3.4 生活護理

嚴格限制探視，絕對臥床休息。交代陪伴人員少讓患者說話，保證其獲得充足的休息;給患者進低脂、低膽固醇、高纖維素、易消化的清淡飲食。保持口腔潔凈，護士每班觀察口腔有無潰瘍、異味，給予口腔護理2次/d;每日更換電極片、避開除顫部位;為避免壓瘡形成，防止肺部感染，由護士督促并協(xié)助患者每2 h翻身1次、床頭抬高30°;保持呼吸道通暢，如有痰液協(xié)助排痰，痰液粘稠時可吸痰;指導患者床上大小便，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。

3.5 觀察藥物副作用

胺碘酮能有效控制惡性心律失常［5，6］，減少死亡率，用藥過程中，應(yīng)選擇外周大血管或深靜脈給藥［7］，防止發(fā)生靜脈炎和滲出，口服時嚴密觀察心率、心律及血壓變化，觀察患者有無惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。此患者無靜脈炎及液體外滲發(fā)生。

3.6 心理護理

患者不僅忍受病痛的折磨，室顫發(fā)作時的瀕死感和急救時的緊張氣氛都使其處于極度恐懼狀態(tài)。應(yīng)安排高年資、臨床經(jīng)驗豐富的護士對其進行有針對性地心理疏導，通過眼神、撫摸、語言等進行交流，鼓勵其說出內(nèi)心感受，幫助患者放松情緒、樹立信心、積極配合治療。同時向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識，做好解釋、安慰工作。

4 小結(jié)

電除顫是電風暴最有效的治療手段，護士能否在第一時間迅速識別室顫圖形、緊密配合醫(yī)師實施電除顫是救治關(guān)鍵;術(shù)后予以正確的心電監(jiān)護、嚴密觀察病情及藥物不良反應(yīng)、防止并發(fā)癥、并給予恰當?shù)男睦硎鑼?，是幫助患者病情恢復的重要措?良好的溝通技巧能提高患者治療依從性，保證醫(yī)療護理工作有效進行。

［1］郭成軍，張英川，閻方明，等.以電風暴為初發(fā)表現(xiàn)的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病［J］.中華心律失常學雜志，2005，9(5):332－336.

［2］覃艷芳，吳艷華，馬曉顏.心室電風暴的CCU監(jiān)護及搶救配合［J］.海南醫(yī)學，2009，20(3):129 －131.

［3］楊小芳.一例心室電風暴病人的護理干預(yù)［J］.護士進修雜志，2009，24(20):1917.

［4］王書箱，孔令恩，項德坤.等.反復電除顫搶救急性心肌梗死電風暴九例報告［J］.華北國防醫(yī)藥，2006，18(4):267 －268.

［5］陳筱潮，彭 健，牛云茜，等.急性冠狀動脈綜合征心室電風暴三例［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2007，21(4):317－318.

［6］徐林東，劉連友.心室電風暴的研究進展［J］.江西醫(yī)藥，2009，44(5):519－522.

［7］生范合，趙美玲，宗麗紅，等.急性心肌梗死后電風暴1例急救與護理［J］.齊魯護理雜志，2008，14(3):90.