盧 青

盧青:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)理部主任

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，護(hù)理先行。在新醫(yī)改方案實(shí)施第一年及《2005～2010年中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》收官之年，衛(wèi)生部針對(duì)現(xiàn)階段我國(guó)護(hù)理服務(wù)與人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求上存在的差距先后下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》、《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》等文件，要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)開(kāi)展“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、提供滿(mǎn)意服務(wù)”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程，改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿(mǎn)意度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，實(shí)現(xiàn)患者滿(mǎn)意、社會(huì)滿(mǎn)意、政府滿(mǎn)意的活動(dòng)目標(biāo)。我院在積極響應(yīng)號(hào)召，探索開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范工程活動(dòng)過(guò)程中，對(duì)護(hù)理人力資源的科學(xué)合理配置做了認(rèn)真思考，具體報(bào)道如下。

1 現(xiàn)階段護(hù)理人力資源配置依據(jù)

我國(guó)現(xiàn)階段各醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人力資源基本參照衛(wèi)生部1978年《綜合醫(yī)院組織編制原則試行草案》所提出的病床與病房護(hù)士比1:0.4進(jìn)行配置。根據(jù)2009年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)，對(duì)全國(guó)28各省(區(qū)、市)280所醫(yī)院的調(diào)查，醫(yī)院普通病房床護(hù)比平均是 1:0.41［1］。

2 存在問(wèn)題

自1978年至今三十多年，我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，社會(huì)進(jìn)步，國(guó)家有關(guān)勞動(dòng)政策進(jìn)行了調(diào)整，同時(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)飛速發(fā)展，護(hù)理專(zhuān)業(yè)和服務(wù)內(nèi)容發(fā)生了很大的變化。1978年所提出的病床與護(hù)士1:0.4的病床護(hù)士配置比已不能滿(mǎn)足實(shí)際護(hù)理工作的需要。

2.1 國(guó)家勞動(dòng)政策、休假制度的調(diào)整使在崗護(hù)理人力減少

2.1.1 雙休日工時(shí)制 1995年5月，國(guó)務(wù)院發(fā)布修改關(guān)于職工工作時(shí)間的規(guī)定，將每周工作時(shí)間改為40 h，實(shí)行雙休日工時(shí)制，每周增加1 d休息，因雙休日工時(shí)制1年52周每100名護(hù)士每年額外增加休息日5 200 d，增加休假替班人員22名(以每名護(hù)理護(hù)士每年實(shí)際出勤240 d左右計(jì)算)。

2.1.2 帶薪年休假 職工帶薪年休假條例于2008年1月1日起施行，原工齡5年以下不享有工休假的護(hù)理人員按規(guī)定工作滿(mǎn)一年以后可享有5 d的帶薪休假，由此每百名5年以下護(hù)理人員額外增加休假500 d，增加休假替班人員2名。

2.1.3 法定節(jié)假日 1978年～1999年我國(guó)法定節(jié)假日為元旦放假1 d、春節(jié)放假3 d、五一勞動(dòng)節(jié)放假1 d、國(guó)慶節(jié)放假2 d合計(jì)共7 d。1999年9月18日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《全國(guó)年節(jié)及紀(jì)念日放假辦法》，決定增加公眾法定休假日，法定節(jié)假日由原來(lái)的每年7 d調(diào)整為每年10 d。隨后歷經(jīng)幾次調(diào)整現(xiàn)在公民一年共有11 d國(guó)家法定節(jié)假日，分別為元旦(1 d)、春節(jié)(3 d)、清明節(jié)(1 d)、“五一”國(guó)際勞動(dòng)節(jié)(1 d)、端午節(jié)(1 d)、中秋節(jié)(1 d)、國(guó)慶節(jié)(3 d)。每人增加了4 d法定假日，每百人增加休假時(shí)間400 d，增加休假替班人員2名。

這樣，我國(guó)法定節(jié)假日和周末休息日再加上職工帶薪年休假，一年中平均休假時(shí)間就超過(guò)了一年的三分之一的時(shí)間［2］。休假政策的調(diào)整導(dǎo)致實(shí)際在崗護(hù)士數(shù)減少，每百人增加休假替班人員26名。

2.2 醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展、護(hù)理服務(wù)內(nèi)容的拓寬使護(hù)理工作量增加

2.2.1 1978年至今醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展、快速進(jìn)步使得患者的診斷治療手段更先進(jìn)也更復(fù)雜，診斷由一般的物理診斷，發(fā)展到應(yīng)用原子、電子、光學(xué)、聲學(xué)以及窺鏡、導(dǎo)管等檢查;在治療方面，已由一般藥物和手術(shù)治療，發(fā)展到復(fù)雜的化學(xué)、免疫、放射、激光、體外循環(huán)、心臟監(jiān)護(hù)、臟器移植以及中西醫(yī)結(jié)合治療［3］。醫(yī)師需要護(hù)士輔助配合的工作愈來(lái)愈多，臨床護(hù)理工作內(nèi)容、護(hù)理工作量增加或部分臨床護(hù)士向一些輔助科室非臨床崗位轉(zhuǎn)移導(dǎo)致臨床護(hù)士減少，護(hù)理人員相對(duì)不足。此外，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展給一些醫(yī)院帶來(lái)的負(fù)面影響，如過(guò)度治療、濫用抗菌藥物等，增加了臨床護(hù)理人員的工作量，護(hù)理人員為完成大量治療性護(hù)理，縮減了患者的照顧性護(hù)理和直接護(hù)理時(shí)間或超負(fù)荷勞動(dòng)。

2.2.2 為充分利用有限的人力資源及時(shí)完成治療性護(hù)理工作，我國(guó)大部分醫(yī)院的臨床護(hù)理沿襲流水線式的分工模式，一切以治療為中心，每天的打針、發(fā)藥、核對(duì)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑等工作落實(shí)崗位班次，分工到人，發(fā)藥的不管打針，打針的不管發(fā)藥，發(fā)藥打針的不管病情觀察，護(hù)士上什么班做什么事，患者的需求，患者的心理，患者的細(xì)小變化一概不知［4］。伴隨社會(huì)的進(jìn)步、醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及人們生活品質(zhì)的提高，這樣分工模式的功能制護(hù)理已經(jīng)不能滿(mǎn)足人們的醫(yī)療服務(wù)需求。

衛(wèi)生部于衛(wèi)醫(yī)發(fā)［1997］第23號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理管理工作的通知》中提出了整體護(hù)理的觀念，要求根據(jù)患者的病情、身體狀況、情緒以及診療計(jì)劃等制定和實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，在完成各項(xiàng)治療工作的同時(shí)，實(shí)施心理護(hù)理，并向患者進(jìn)行疾病知識(shí)、康復(fù)指導(dǎo)、健康及護(hù)理咨詢(xún)等方面的健康教育。但因人力配備的不足、醫(yī)護(hù)人員主觀重視不夠、有關(guān)部門(mén)指導(dǎo)監(jiān)督不到位等原因，大部分醫(yī)院的整體護(hù)理只是以試點(diǎn)開(kāi)展或是走過(guò)場(chǎng)搞形式，臨床患者仍不能得到實(shí)際滿(mǎn)意的護(hù)理服務(wù)。

2010年衛(wèi)生部在衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號(hào)文《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》中再次提出切實(shí)轉(zhuǎn)變“重專(zhuān)業(yè)、輕基礎(chǔ)，重技術(shù)、輕服務(wù)”的觀念，要求夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，豐富服務(wù)內(nèi)涵，提高護(hù)理質(zhì)量，推進(jìn)護(hù)理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會(huì)，為患者提供安全、有效、方便、滿(mǎn)意的護(hù)理服務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患和諧。明確護(hù)士對(duì)住院患者履行的護(hù)理職責(zé)包括:密切觀察患者的生命體征和病情變化;正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng);對(duì)不能自理的患者提供生活護(hù)理和幫助;為患者提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。并下發(fā)了《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》等3個(gè)規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床護(hù)理工作。

從部級(jí)到區(qū)、市級(jí)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都意識(shí)到護(hù)理專(zhuān)業(yè)發(fā)展符合社會(huì)、符合臨床、符合患者需要的重要性，但原有的、主要應(yīng)付日常治療工作的人力資源要切實(shí)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)捉襟見(jiàn)肘，真正履行護(hù)理崗位職責(zé)，除了人力的彈性科學(xué)使用、崗位職責(zé)調(diào)整、完善護(hù)理設(shè)施、后勤支持保障到位以外，充實(shí)臨床一線護(hù)理人力成為迫切需要解決的首要問(wèn)題。

2.3 專(zhuān)科患者病情程度、護(hù)理內(nèi)容差異使實(shí)際人力需求存在偏差

不同病種專(zhuān)科患者由于病情輕重、自我照顧能力、護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理時(shí)間存在差異，不同科室實(shí)際需要配置護(hù)理人力不同。如神經(jīng)心血管內(nèi)科一般接收疑難危重患者較多，多數(shù)患者病情危急、生活自理能力喪失或低下，治療、護(hù)理工作復(fù)雜繁瑣，耗費(fèi)的護(hù)理時(shí)間較多，相應(yīng)的人力配備應(yīng)增加。而五官科一般非急癥患者通常選擇在身體狀況適宜的時(shí)候入院行擇期手術(shù)治療，患者病情一般較輕并具備一定的自理能力，日常治療護(hù)理工作相對(duì)簡(jiǎn)單，一級(jí)護(hù)理、不能自理的患者少，護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理時(shí)間及所需要的護(hù)理人力相對(duì)也較少。如管理者只考慮床位與護(hù)士人數(shù)的比例，忽視了專(zhuān)科特色和科室病床的使用率，將造成有些科室護(hù)士人力短缺，而有些科室人力相對(duì)浪費(fèi)同時(shí)存在［5］。

3 體會(huì)與建議

3.1 建議修訂出臺(tái)新的《綜合醫(yī)院組織編制原則》，調(diào)整護(hù)理人員總編制數(shù)

1978版的《醫(yī)院編制原則》雖然已把病產(chǎn)假等休假的預(yù)備額計(jì)入總編數(shù)內(nèi)，但近30年來(lái)勞動(dòng)政策的調(diào)整使得5年以上工齡的護(hù)理人員每人每年休假時(shí)間比原來(lái)多56 d，5年以下低年資護(hù)士每人每年休假時(shí)間比原來(lái)多61 d，建議行政主管部門(mén)應(yīng)根據(jù)休假時(shí)間的變化調(diào)整護(hù)理人員總編制數(shù)，每100名再增加休假替班人員26名。

3.2 在1:0.4基本配備的基礎(chǔ)上動(dòng)態(tài)調(diào)配人力資源

臨床工作中患者入住、床位使用是動(dòng)態(tài)變化的，護(hù)理管理者需根據(jù)護(hù)理工作量的變化及時(shí)進(jìn)行人力資源的調(diào)配，才能科學(xué)合理的使用人力，遵循經(jīng)濟(jì)、科學(xué)的原則盡可能的滿(mǎn)足臨床護(hù)理工作對(duì)人力的需求。我院目前根據(jù)年度床位使用率和實(shí)際護(hù)理工作量按1:0.4的比例進(jìn)行科室護(hù)理人力資源的基本配置并適度向心血管內(nèi)科、神經(jīng)科、心胸外科等科室傾斜，在此基礎(chǔ)上每周了解科室工作量的變化，一周以?xún)?nèi)的人力需求變化由科室彈性安排，一周以上的工作量急劇變化則由護(hù)理部在全院護(hù)理人力中協(xié)調(diào)彈性調(diào)整。

3.3 以實(shí)際護(hù)理時(shí)間準(zhǔn)確評(píng)估不同專(zhuān)科所需配備護(hù)理人員數(shù)

不同科室的患者病情、自理能力之間有很大的差異，衛(wèi)生部《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》中亦明確了不同護(hù)理級(jí)別，不同自理能力的患者服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵不同，由此護(hù)理所需時(shí)數(shù)亦不同。我院在依據(jù)1978年所提出的《綜合醫(yī)院組織編制原則》配備護(hù)理人員的同時(shí)，參照江蘇省1980年7個(gè)醫(yī)院非傳染病成人病房護(hù)理工時(shí)測(cè)定結(jié)果，根據(jù)各科室不同級(jí)別護(hù)理工作量，以一級(jí)護(hù)理患者每天直接護(hù)理時(shí)間4.5 h，二級(jí)護(hù)理患者每天直接護(hù)理時(shí)間2.5 h，三級(jí)護(hù)理患者每天直接護(hù)理時(shí)間0.5 h［6］，計(jì)算各病區(qū)所有住院患者總護(hù)理工時(shí)數(shù)來(lái)測(cè)算各科所需配備的護(hù)理人員，有效合理、有針對(duì)性的做好人力資源配置。

4 小結(jié)

現(xiàn)代社會(huì)飛速發(fā)展，人民群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作提出了更高的要求，社會(huì)以及各級(jí)行政主管部門(mén)也對(duì)護(hù)理服務(wù)寄予了更多的期望。護(hù)理管理者除了要及時(shí)把握內(nèi)外環(huán)境變化做好管理方向的調(diào)整外，還需對(duì)開(kāi)展工作的各方面條件進(jìn)行具體分析，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供有關(guān)數(shù)據(jù)信息，爭(zhēng)取相應(yīng)政策支持。在此基礎(chǔ)上，科學(xué)彈性使用人力、調(diào)整崗位職責(zé)、完善護(hù)理設(shè)施、后勤支持保障到位才能保障優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程的各項(xiàng)工作得到具體落實(shí)。

［1］張立新.夯實(shí)基礎(chǔ) 履行責(zé)任 努力為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2010，10(3):5 －8.

［2］汪海波.中國(guó)改革開(kāi)放30年宏觀篇:經(jīng)濟(jì)大國(guó)地位總體確立［N］.中國(guó)經(jīng)濟(jì)時(shí)報(bào)，2008－07－22.

［3］李寶健，劉秋云，李 剛，等.21世紀(jì)醫(yī)學(xué)主要進(jìn)展的預(yù)測(cè)—以人類(lèi)后基因組研究為主要特征的醫(yī)學(xué)革命時(shí)代［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，43(2):95 －99.

［4］陳曉紅.轉(zhuǎn)變觀念 勇于探索 公立醫(yī)院護(hù)理工作改革探討［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2010，10(4):19 －21.

［5］池淑寧.護(hù)理人力資源配置的現(xiàn)狀及進(jìn)展［J］.護(hù)理管理雜志，2006，6(11):20 －22.

［6］林菊英主編.醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)［M］.北京:中央廣播電視大學(xué)出版社，2000:92.