顧德云

顧德云:女，本科，副主任護(hù)師

淚道阻塞是眼科常見病，尤以農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率較高，不僅影響美觀，而且給生活和工作帶來不便，甚至?xí)?dǎo)致眼球感染的危險(xiǎn)。治療方法較多，效果多不理想，容易復(fù)發(fā)。我院2008年1月～2010年5月采用淚道激光成形聯(lián)合置管術(shù)治療復(fù)發(fā)性淚道阻塞患者76例(91眼)，取得了滿意的療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者76例(91眼)，均為復(fù)發(fā)性淚道阻塞患者。男21例(22眼)，女55例(69眼)。年齡37～69歲。農(nóng)民67例(81眼)，其他職業(yè)9例(10眼)。病程3～23年。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，0.5%愛爾凱因淚點(diǎn)表面麻醉，1%利多卡因篩前神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉，按常規(guī)淚道探通法將淚道套管探針從淚點(diǎn)插入至淚道阻塞處，撥出針芯，引入Nd:YAG激光綜合治療機(jī)導(dǎo)光纖維至阻塞處，按正常淚道走向進(jìn)行脈沖激光擊射，一般用單脈沖250 mJ，頻率20 Hz，邊擊射邊推進(jìn)，至阻力消失有落空感，抽出光纖，生理鹽水沖洗淚道通暢后，從淚道套管探針向阻塞部位注入適量四環(huán)素可的松眼膏，拔除探針，將一段50 mm長(zhǎng)硬膜外麻醉導(dǎo)管制成的留置管插入淚道中，插入管長(zhǎng)約40 mm，用生理鹽水沖洗留置管通暢，如果口腔內(nèi)有生理鹽水，證明插管成功，留置管外端用膠布固定于上眼瞼。

2 結(jié)果

本組患者全部置管成功，3個(gè)月后拔除導(dǎo)管。隨訪6～24個(gè)月，治愈72眼，占79.1%;好轉(zhuǎn)19眼，占20.9%。無淚道留置管滑脫、淚點(diǎn)撕裂、下淚點(diǎn)外翻、繼發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 由于患者對(duì)疾病、手術(shù)方法、預(yù)后不了解，容易產(chǎn)生緊張、焦慮、擔(dān)心、恐懼等負(fù)性心理，對(duì)每位患者做好心理疏導(dǎo)工作［1］，積極主動(dòng)地關(guān)心患者，耐心傾聽其主訴，用通俗易懂的語言解釋手術(shù)目的、麻醉方法、淚道激光成形聯(lián)合置管術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)效果及術(shù)后注意事項(xiàng)，讓同類手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說法，使其產(chǎn)生信任感，從而消除焦慮、恐懼心理，積極配合治療。3.1.2 術(shù)前檢查 協(xié)助患者完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查，如血常規(guī)、血糖、心電圖，血壓等，排除手術(shù)禁忌證。對(duì)有鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大者亦應(yīng)先行治療，提高激光治療成功率。

3.1.3 術(shù)眼準(zhǔn)備 淚道細(xì)小狹長(zhǎng)與外界相通，易受病原微生物和理化因素的刺激發(fā)生炎癥，尤以慢性淚囊炎最為常見，多經(jīng)久不愈，以丙酸桿菌及鏈球菌感染多見，對(duì)慶大霉素、青霉素等敏感。如果淚小管阻塞，使淚小管形成一近似封閉管道，容易使厭氧菌滋生，對(duì)替硝唑敏感［2］。術(shù)前予慶大霉素+替硝唑沖洗淚道，待炎癥控制后激光，可防止炎癥蔓延至手術(shù)創(chuàng)面引起水腫、滲出、組織增生。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 眼部護(hù)理 術(shù)后觀察眼部分泌物的性質(zhì)、顏色、氣味。給予抗菌藥物眼藥水滴眼，患者面部處于水平稍偏健眼位置，有利于藥液聚集在內(nèi)眥部促進(jìn)炎癥的消退［3］，滴眼藥時(shí)動(dòng)作宜輕柔，以免引起疼痛，勿觸及患者眼瞼或睫毛，保持眼藥水瓶口的無菌，滴完眼藥后及時(shí)蓋上瓶蓋。

3.2.2 淚道留置管護(hù)理 插管后的沖洗是術(shù)后重要的處理方法，它可以沖洗在插管與淚道壁之間的炎性細(xì)胞及纖維細(xì)胞的沉積，對(duì)減少拔管后的復(fù)發(fā)率具有重要的作用［4］。術(shù)后l周內(nèi)每日活動(dòng)留置管，鼻淚管阻塞者，給予慶大霉素加地塞米松經(jīng)上淚點(diǎn)沖洗淚道內(nèi)分泌物，以保證鼻淚管通暢，減輕炎癥水腫。早期局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，抑制纖維組織增生，減少瘢痕形成，有利于淚道成形修復(fù)成功。注意將淚道留置管外端固定于上眼瞼，勿固定于下眼瞼或鼻根部，以避免下眼瞼外翻或淚點(diǎn)撕裂的發(fā)生。

3.2.3 留置管拔除 淚道留置管3個(gè)月拔除較為適宜，因?yàn)榻M織創(chuàng)傷修復(fù)在3個(gè)月內(nèi)趨于穩(wěn)定，過早撥管則失去導(dǎo)管的壓迫支撐作用，可使過度增生的瘢痕組織攣縮，引起淚道狹窄或粘連而堵塞管腔。撥管后1周內(nèi)，每日用a－糜蛋白酶沖洗淚道，有助于消除早期機(jī)化和粘連［5］。

3.3 出院指導(dǎo)

培養(yǎng)患者良好的依從性，囑患者按時(shí)復(fù)診、按時(shí)滴眼藥、勿揉眼睛，保持眼部衛(wèi)生，勿牽拉鼻腔留置管。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)滴眼藥的正確方法:滴眼藥前應(yīng)洗手，檢查藥品有無過期、變質(zhì)，使用混懸液時(shí)先搖勻，將眼藥滴入結(jié)膜囊內(nèi)1～2滴后，閉目5 min。指導(dǎo)患者戒煙、酒，禁食辛辣刺激性強(qiáng)的食物，避免感冒，不隨意挖鼻腔和用力擤鼻涕。根據(jù)置管時(shí)間，制訂出沖洗淚道的具體時(shí)間，告知患者沖洗淚道的重要性。同時(shí)指導(dǎo)患者一旦出現(xiàn)術(shù)眼紅、腫、疼痛、分泌物增多等異常情況時(shí)要及時(shí)就診。

4 討論

后天性淚道阻塞多為局部炎癥所致，這也是農(nóng)民發(fā)病率較高的原因所在。既往常采用淚道探通等機(jī)械性擴(kuò)張淚道的方法，對(duì)阻塞部位僅為穿破而非穿通，易損傷正常的黏膜組織形成瘢痕，使得復(fù)發(fā)性淚道阻塞更重、治療效果更差。淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療鼻淚管阻塞的有效方法，但解決不了上淚道阻塞，并且手術(shù)操作復(fù)雜、面部易留下瘢痕、費(fèi)用較高，農(nóng)村患者較難接受，對(duì)年老體弱的慢性淚囊炎患者常因不能耐受手術(shù)而行淚囊摘除術(shù)，留下終身淚溢的痛苦。

淚道疏通術(shù)后瘢痕增生及管腔粘連是淚道再阻塞的一個(gè)很重要的原因［6］。復(fù)發(fā)性淚道阻塞可發(fā)生在淚小管、淚總管、鼻淚管。尤以鼻淚管阻塞最多見，而女性的鼻淚管較為狹長(zhǎng)，更易發(fā)生阻塞，這也是本組病例中女性患者較多的原因所在。由于鼻淚管阻塞，淚液儲(chǔ)留，細(xì)菌在淚囊內(nèi)繁殖，形成慢性淚囊炎，導(dǎo)致淚道黏膜充血、水腫、粘連，甚至瘢痕形成，惡性循環(huán)淚液長(zhǎng)流不止，久治不愈［7］。用激光從淚道腔內(nèi)消除阻塞、重建淚道是切實(shí)可行的［8］。YAG激光淚道成形聯(lián)合置管術(shù)，操作簡(jiǎn)單，不改變淚道生理結(jié)構(gòu)，不影響導(dǎo)淚功能，顏面部不留瘢痕，再通效果好，并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間短，無需住院，費(fèi)用低，不影響日常工作，是值得推廣的治療復(fù)發(fā)性淚道阻塞的好方法。

在淚道激光成形聯(lián)合置管術(shù)治療復(fù)發(fā)性淚道阻塞的護(hù)理工作中，通過對(duì)患者的心理護(hù)理，解除患者的思想顧慮，使其在最佳狀態(tài)下接受治療;認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，做好健康教育，使患者保持良好的依從性;加強(qiáng)淚道留置管的護(hù)理，按時(shí)沖洗淚道，從而提高治療效果，防止并發(fā)癥的發(fā)生，減少?gòu)?fù)發(fā)率。因此，合理有效的術(shù)前術(shù)后護(hù)理及健康教育是手術(shù)成功的重要保障。

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