高 偉 方向榮 任 麗

高偉:女，大專，主管護師

近年來，口腔頜面外科醫(yī)療與護理技術(shù)飛速發(fā)展，口腔頜面外科所涉及的病種更為復雜，所涉及的手術(shù)區(qū)域更加廣泛，致使手術(shù)難度增加，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生亦相應增加。并發(fā)癥的出現(xiàn)，給患者造成新的傷害，有的甚至危及生命，同時還有可能對患者造成心理傷害。因此，對患者術(shù)前術(shù)后應給予良好、系統(tǒng)地護理。本文結(jié)合我科63例口腔頜面外科重癥患者資料，做一回顧性分析和討論，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇2008年12月～2010年3月口腔頜面外科重癥疾病患者63例，男46例，女17例。年齡11～84歲，平均 43歲。其中頜面部嚴重創(chuàng)傷28例，頜面部老年危重病9例，頜面部腫瘤圍手術(shù)期危重病26例。

2 結(jié)果

頜面部腫瘤圍手術(shù)期危重患者死亡1例，該患者為女性，37歲，最后診斷為右側(cè)顱底、咽旁、下頜后凹巨大神經(jīng)纖維瘤，術(shù)后第4 d因右側(cè)腦梗死死亡。本組頜面部腫瘤圍手術(shù)期危重病組移植皮瓣后壞死患者1例，經(jīng)治療后出院。62例患者均進行了1個月以上的隨訪，救治成功率為96.82%。

3 護理

3.1 頜面部嚴重創(chuàng)傷的護理

3.1.1 術(shù)前護理

3.1.1.1 心理護理 頜面部的美觀、對稱、協(xié)調(diào)在容貌及心理上起著至關(guān)重要的作用。其功能和容貌障礙(如畸形、面癱以及吞咽和語言障礙等)，會導致各種心理問題。護理時應根據(jù)患者的文化層次，用合適的語言與患者進行交流，完成術(shù)前準備的相關(guān)護理，增加患者的安全感，站在患者的角度考慮問題，打消其思想顧慮。

3.1.1.2 術(shù)前準備 (1)詳細了解患者的全身情況，排除手術(shù)禁忌證，發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)師反映。(2)術(shù)區(qū)皮膚準備。面部手術(shù):全面部剃須刮臉;鼻唇部手術(shù):剃須、剪鼻毛;頦下、下頜下區(qū)手術(shù):下瞼至舌骨水平;頸部手術(shù):全頸及耳后3指;腮腺及下頜關(guān)節(jié)手術(shù):面部，同側(cè)下頜下及耳周發(fā)際上3橫指;額顳區(qū)手術(shù):全頭部及面部剃發(fā)刮臉。(3)口腔準備。根據(jù)不同病情選用不同漱口水，如1%過氧化氫、2%碳酸氫鈉溶液、復方硼酸溶液等?？谇粷嵵?，取下活動義齒，拆除口內(nèi)不良修復體。(4)飲食。全麻手術(shù)患者禁食、水6～8 h，通常在術(shù)前凌晨4:00后禁食、水，如果是安排在下午的手術(shù)，可指導患者術(shù)日晨進清淡飲食。對完全不能進食者應靜脈給予必要的營養(yǎng)，以保證機體需要量。(5)注意休息和睡眠。術(shù)前應給患者做好健康教育及心理護理，使患者放松緊張的情緒。(6)術(shù)前禁煙、酒，預防感冒。遵醫(yī)囑做抗菌藥物過敏試驗，插胃管、導尿管。

3.1.2 術(shù)后護理 全麻術(shù)后未完全清醒患者應去枕平臥，頭偏向健側(cè)，冰袋冷敷術(shù)區(qū)，以減輕術(shù)區(qū)水腫。遵醫(yī)囑應用抗菌藥物，預防感染，觀察有無體溫升高?？谇蛔o理每日2～3次。

3.1.2.1 呼吸道護理 嚴重的頜面部創(chuàng)傷涉及口底、口咽、舌根、下頜骨、頸部等上呼吸道，切口易發(fā)生血腫、水腫、出血，組織易發(fā)生移位，加上嘔吐物反流、麻醉插管等因素，都可能發(fā)生呼吸道阻塞造成窒息，導致嚴重后果，術(shù)后應給予吸氧，密切觀察呼吸，及時吸出口腔內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢，必要時給予霧化吸入。如果術(shù)后血腫造成窒息，應立即協(xié)助醫(yī)師拆線，清除血腫，重新止血，對伴有嚴重水腫的患者，應緊急行氣管切開，保持引流管的通暢是防止出血、血腫的關(guān)鍵措施。

3.1.2.2 密切觀察病情 注意觀察體溫、脈搏、血壓及尿量變化，防止低血容量性休克，密切觀察切口敷料有無滲血、出血、水腫，若引流滲血過多，局部快速腫脹，或負壓引流球鮮血快速充滿，伴血壓下降、脈搏加快，表示有活動性出血的可能，應及時告知醫(yī)師止血。

3.1.2.3 疼痛護理 了解疼痛的原因，如因敷料壓迫過緊，在情況允許的條件下，可適當松開過緊的繃帶，劇痛時，應提醒醫(yī)師酌情給予止痛劑。

3.1.2.4 飲食護理 全麻清醒6 h后無嘔吐者可給少量溫開水或溫牛奶，以全流逐漸過渡到普食，給予高熱量、高維生素飲食，無法進食者應給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)。頜面部嚴重創(chuàng)傷患者，醫(yī)師行牙弓夾板術(shù)后彈性牽引或頜間結(jié)扎固定術(shù)后不能張口，可用吸管或吊瓶接上輸液管，將管放入口腔前庭后部，靠調(diào)節(jié)器自己控制流入速度，切忌過快以免引起嗆咳。

3.1.2.5 心理護理 由于頜面部嚴重創(chuàng)傷，易致患者面部形態(tài)及功能改變，因此，患者的心理護理尤為重要，應多與患者及家屬溝通，并取得他們的支持與配合。

3.1.3 出院指導 告知患者出院后可繼續(xù)日?；顒樱苊鈮浩?、撞擊術(shù)區(qū)，晚上睡覺時應墊高頭部，給予2～3個枕頭。每次餐后漱口，保持口腔清潔;保持切口處干燥，洗臉時勿觸及切口，洗頭時頭稍向后傾，避免水污染切口。出院1個月內(nèi)避免進食腥、辣、硬的飲食，應進食高營養(yǎng)、高維生素、高蛋白質(zhì)飲食，以利于身體恢復。出院后出現(xiàn)呼吸困難、切口出血、裂開、腫脹、體溫超過38℃應立即返院檢查。

3.2 頜面部老年危重病組

3.2.1 心腦血管疾病的監(jiān)護 心腦血管疾病是口腔頜面外科老年患者常見的疾病，手術(shù)創(chuàng)傷往往可誘使其發(fā)病或加重［3］。隱匿型冠心病患者平時無自覺癥狀，手術(shù)時由于恐懼和手術(shù)刺激可驟然發(fā)病。周榮斌［4］認為心功能不佳者行非心臟手術(shù)的危險性可大于心臟手術(shù)。因此，對于許多難耐受一般麻醉鎮(zhèn)靜劑的老年頜面部疾病患者，手術(shù)采用全麻是一種可行的、安全有效的途徑。圍手術(shù)期應對呼吸、脈搏、血壓、尿量、出血量及血氧飽和度等指標進行監(jiān)測，加強心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并提醒麻醉醫(yī)師和手術(shù)者及時糾正。術(shù)后還要進行心電監(jiān)護，當收縮壓達到180 mmHg時，提醒醫(yī)師進行降壓治療。

3.2.2 內(nèi)分泌疾病的監(jiān)控 糖尿病患者全身情況較差，對手術(shù)的耐受力差，手術(shù)及其麻醉處理不當可引發(fā)水、電解質(zhì)失調(diào)，酮癥酸中毒。術(shù)后容易發(fā)生切口感染、代謝紊亂及其他并發(fā)癥，甚至可引起嚴重敗血癥［5］。對于長期口服降糖藥物的患者，術(shù)前應提醒醫(yī)師，使血糖穩(wěn)定接近正常水平(7～8 mmol/L)，尿糖(－)，并糾正低蛋白血癥，術(shù)中協(xié)助麻醉醫(yī)師嚴密監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量。胰島素的用量不宜過大，以免引起低血糖［6］。只要掌握好適應證，做好術(shù)前準備，加強圍手術(shù)期血糖、尿糖、呼吸心電的監(jiān)護，合理應用胰島素，術(shù)中盡量減少不必要的損傷及盡可能的縮短手術(shù)時間，加強術(shù)后抗感染治療和營養(yǎng)支持治療，合并糖尿病的老年頜面部疾病患者是可以手術(shù)治療的［7］。

3.2.3 呼吸系統(tǒng)疾病治療 呼吸系統(tǒng)疾病主要為慢性支氣管肺炎和肺氣腫，主要癥狀為痰多、咳痰能力差，再加上頜面部的解剖特點，術(shù)后容易引發(fā)呼吸道梗阻［8］。因此，術(shù)前提醒醫(yī)師應用有效的抗菌藥物及祛痰劑，術(shù)后超聲霧化吸入，對可能發(fā)生呼吸道梗阻危險患者，應予以預防性氣管切開，并加強氣管切開術(shù)后護理。

3.2.4 營養(yǎng)支持治療 老年頜面部疾病患者往往由于進食困難、或治療要求不宜口腔進食、或因惡性腫瘤晚期過度消耗等原因，導致患者手術(shù)前后不同程度的營養(yǎng)缺乏［9］。術(shù)前營養(yǎng)治療可提高機體免疫力，增加手術(shù)耐受性。因此，正確評價、維持或改善圍手術(shù)期的營養(yǎng)狀況，對減少手術(shù)后并發(fā)癥，促進切口愈合和機體恢復，可起到重要作用［10］。營養(yǎng)治療盡可能采用胃腸內(nèi)途徑，給予包括維生素在內(nèi)的高蛋白、高熱量混合性食物，也可根據(jù)需要采用深靜脈營養(yǎng)途徑;對于伴有糖尿病的患者應合理控制熱量攝入;對慢性肝炎患者要平衡膳食，保持和恢復正氮平衡。

3.3 頜面部腫瘤圍手術(shù)期危重病組

3.3.1 術(shù)前護理

3.3.1.1 心理護理 術(shù)前應做好詳細耐心的解釋工作，并鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，取得護患的良好配合。

3.3.1.2 術(shù)前準備 按醫(yī)囑進行術(shù)區(qū)備皮。對由于腫瘤侵及而無法進行備皮的部位，應在備皮區(qū)做出明顯標記，并告知醫(yī)師。術(shù)前3 d用漱口水漱口，并做牙周潔治。

3.3.2 術(shù)后護理 如有皮瓣移植，術(shù)后患者取半臥位，頭正中制動，頭部兩側(cè)墊沙袋，切忌頭部左右扭轉(zhuǎn)，以免血管痙攣、血栓形成，甚至斷裂。本組有1例前臂皮瓣游離修復舌缺損患者，術(shù)后第3 d頭部沒有按要求制動，導致靜脈扭曲及受壓、血栓形成，皮瓣移植失敗。在這期間，主要觀察皮瓣的色澤、溫度、彈性及腫脹程度，術(shù)后3 d內(nèi)，每30 min 1次，正常情況下皮瓣顏色略顯蒼白，或略帶淡紅，溫度比正常皮溫稍低。保持室溫25℃左右，必要時給予皮瓣局部加熱，如用60 W蛇皮燈照射，每次照射時間15 min，中間間隔1～2 h。另外護士在進行護理操作需要搬動患者時，要注意頭部制動，以免血管發(fā)生扭曲。保持負壓狀態(tài)，避免切口受壓。一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣膚色先是發(fā)紅，繼而變?yōu)榧t紫、紫紅和紫黑，在變黑的過程中表面起水泡，質(zhì)地變硬，針刺無血或污血，必需立即通知醫(yī)師?；颊唧w位制動期間要預防壓瘡發(fā)生，最好用氣墊床。國外護理不主張對受壓部位進行按摩，有關(guān)研究表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常的保護性反應，不會形成壓瘡，無需按摩，如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重損傷［11］。頜面部腫瘤危重患者，術(shù)后常規(guī)采用鼻飼5 d，便于營養(yǎng)的補充，對保持口腔內(nèi)切口的清潔，減少吞咽活動與術(shù)區(qū)制動均有利;加強口腔護理，保持口腔清潔。常規(guī)每日做3次口腔護理，進食后用漱口水含漱。

4 討論

口腔頜面外科學是口腔臨床醫(yī)學中的重要學科之一，以美國為代表的世界先進國家的口腔頜面外科，在醫(yī)療體制結(jié)構(gòu)上不同于我國，他們的醫(yī)療范圍主要局限在牙及牙槽外科、正頜外科、顳下頜關(guān)節(jié)外科和外傷等。我國口腔頜面外科學內(nèi)容更為廣泛，除口腔外科疾病等外，還包括頜面整復外科、顯微外科、頭頸腫瘤外科等內(nèi)容。而且我們還有獨特的傳統(tǒng)醫(yī)學－中醫(yī)學，與之結(jié)合和參與，因此被眾多國際學術(shù)權(quán)威和學者譽為“中國式的口腔頜面外科學”［1］?？谇活M面部疾患，通常被認為“不會死人的醫(yī)學學科”。事實上，口腔頜面部重癥疾患是危害人類生存最重要的疾患之一。提高口腔頜面部重癥患者的生存率和生存質(zhì)量是當前口腔醫(yī)學領域中倍受重視的研究課題之一。

人類進入二十一世紀，世界更加關(guān)注人的身心健康。隨著人們生活水平的提高，對生活質(zhì)量要求也高了。在倡導文明服務的今天，人們對醫(yī)療護理服務的要求水準也在不斷提高。醫(yī)學模式已經(jīng)由以前的“以疾病為中心”變成為“以病人為中心”、“以人的健康為中心”。“以人為本、關(guān)愛健康、關(guān)愛生命”的人性化護理也就勢在必行了。其中建立護理服務綜合價值的觀念是口腔頜面部重癥患者護理的關(guān)鍵之一。

綜合化護理服務不僅完成健康的社會價值，還要重視健康的護理經(jīng)濟價值;不僅重視醫(yī)院內(nèi)護理價值，還要重視醫(yī)院外護理價值;不僅要重視救治護理、基礎護理、監(jiān)護護理的價值，還要重視診治患者潛在護理問題的預防護理價值，其中就有心理護理價值［2］。我科已將此先進理念初步用于口腔頜面部重癥患者的護理工作中。

總之，口腔頜面外科重癥治療的成功有賴于醫(yī)護的技術(shù)水平和患者自身情況，其中護理工作對口腔頜面外科重癥治療至關(guān)重要，從目前資料來看，術(shù)前充分準備，術(shù)后精心觀察和發(fā)現(xiàn)問題后，及時處理，是保證治療成功的重要因素。而綜合化護理服務理念的應用，為口腔頜面外科重癥治療創(chuàng)造了良好的條件。

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