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        客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護理教育中的應用研究進展

        2011-04-08 22:30:35沈娟崔焱
        護理實踐與研究 2011年8期
        關(guān)鍵詞:有效性評價能力

        沈娟崔焱

        客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護理教育中的應用研究進展

        沈娟崔焱

        臨床技能多站考試(OSCE)是一項客觀性很強用于評價臨床能力的方法,但并不是一種具體的考核方法,實際上OSCE只是提供一種客觀的、有序的、有組織的考核框架[1],在這個框架中每一所醫(yī)學院、醫(yī)院、醫(yī)學機構(gòu)或考試機構(gòu)可以根據(jù)自己的教學大綱、考試大綱加入相應的考核內(nèi)容與考核方法。OSCE通過一系列考站進行測試,每個考站要求應試者在規(guī)定的時間內(nèi)根據(jù)程式化的臨床技能標準完成一系列的臨床操作,這樣的站點由多種測試方法組成,如口試、多項選擇或分析測試題,運用標準病人(standard patient SP)考試等。20世紀90年代,我國部分醫(yī)學院校開始應用這一模式進行臨床技能的訓練和評估[3]。1987年McKnight等將OSCE引入護理教育界[4]。目前,我國一些醫(yī)學院校的護理學院在護理教學和評估中嘗試運用OSCE,如溫州醫(yī)學院護理學院[5]、山西醫(yī)科大學護理學院[6]。盡管護理學與臨床醫(yī)學各有自己的專業(yè)特色,但OSCE作為一種評價和教學工具,在臨床護士和在校護生的臨床綜合技能評價中也發(fā)揮著重要作用。

        1 OSCE具體操作程序

        1.1 內(nèi)容設(shè)計

        明確通過組織OSCE希望評估的具體內(nèi)容?,F(xiàn)今各大院校基本都是根據(jù)Bloom的教育目標分類學原則,按照各國醫(yī)學教育標準制定的畢業(yè)生應當達到的基本要求為基礎(chǔ),再結(jié)合本校的特色專業(yè)培養(yǎng)目標及業(yè)務具體要求,對臨床能力的評價范圍做出明確界定,在界定臨床能力的基礎(chǔ)上,制定《評價指標體系》。當然OSCE既可設(shè)計為測評綜合的臨床能力,也可設(shè)計為對某一專項能力進行測評,如對溝通能力進行的測評[7]、對病史采集能力的測評[8]等。

        1.2 考站設(shè)計

        根據(jù)具體的考核內(nèi)容、院?,F(xiàn)有條件及參加考試人數(shù)決定考站的個數(shù)和內(nèi)容。最早R.M.Harden博士設(shè)計的OSCE共有16站,每站持續(xù)5 min[2]。在發(fā)展中根據(jù)具體情況又有相應的調(diào)整和變化,在每一站逗留的時間與任務的難度和復雜性有直接關(guān)系。如倫敦大學皇家自由醫(yī)學院2004年設(shè)計的OSCE包括長站和短站,每個短站持續(xù)5 min,側(cè)重于??萍寄懿僮鳎L站每站持續(xù)30 min,側(cè)重于臨床能力的綜合運用[9]。在實際組織OSCE時,如何根據(jù)具體考核要求科學設(shè)置考站、兼顧可靠性與有效性,是一個難度很大的研究課題,也是OSCE水平的根本體現(xiàn)。需要不斷摸索和總結(jié)經(jīng)驗,并借助統(tǒng)計學方法進行理性分析,也可以制定反饋意見表,結(jié)合教師、學生、SP意見,對考站設(shè)置進行相應的調(diào)整。

        1.3 人員組成

        1.3.1 考官 合格的考官是實現(xiàn)臨床能力考核目標的關(guān)鍵。一般考官都是根據(jù)每個考站內(nèi)容選擇該領(lǐng)域有豐富經(jīng)驗的臨床工作人員,或遴選臨床實踐與教學經(jīng)驗豐富、多次執(zhí)考各級考試的考官,通過考前培訓、當天考試前集中討論,使考官熟悉考核要求,統(tǒng)一思路與標準,將考官主觀因素對考試的影響降至最低??荚嚱Y(jié)束后舉行非正式匯報會,鼓勵交換不同的意見,根據(jù)他們的評價提出改進意見[10]。

        1.3.2 考試站的病人 使用真正的病人作為評價對象不適宜,也缺乏前后一致性,可以使用特殊構(gòu)造的模型(真人做不合適時采用),如灌腸、胸穿這些操作的考核;也可以使用SP,SP通過對臨床環(huán)境的逼真模擬,可給大量考生提供統(tǒng)一的病例和標準化評分;能夠評價許多筆試難以評價的屬性,如醫(yī)患交流等;SP親身體會學生查體手法,可以較客觀地判斷錯誤,客觀標準地評分。SP的高質(zhì)量是保證OSCE公正、真實、有效的最關(guān)鍵因素[11]。因此,要嚴格挑選SP并要求定期通過相應的考核,建立管理制度。每次測試前做好培訓和預演工作,讓每位SP能勝任相關(guān)任務。

        1.3.3 管理人員 要求管理人員熟悉OSCE的框架和各站具體內(nèi)容,保證考試的順利開展;維持秩序,對考試時間進行控制;能夠很好地解決突發(fā)事件,有較強的統(tǒng)籌管理能力。

        1.4 組織實施

        學生按照要求分組后,由引導員引導至每一考站,按照隨機號碼進入考站的相應診室完成考試。每個學生在指定的時間內(nèi)依次經(jīng)過各個站點接受考試。在考試過程中,管理人員負責考試紀律管理和考試協(xié)調(diào)工作??脊俑鶕?jù)事先建立的評分標準對考生的表現(xiàn)進行客觀評分,考試成績由專人收集和錄入[12]。

        2 OSCE的可靠性和有效性

        2.1 可靠性的研究

        20世紀70年代開始,人們就把OSCE作為一種評估手段,然而由于文獻報道的OSCE的可靠性很不一致,信度系數(shù)為0.19 ~0.89,從而引發(fā)人們對 OSCE 可靠性的研究[13]。Newble[14]對429名即將畢業(yè)的醫(yī)學生的OSCE研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)部一致性系數(shù)在0.23~0.83,而且長考站對內(nèi)部一致性有更重要意義。Carraccio等[15]的研究則發(fā)現(xiàn):當OSCE測試的能力多變時,一致性低;測試的能力相似時,一致性高。OSCE包括的臨床站點愈少,測試愈短,則測量結(jié)果愈容易受試題取樣偶然因素的影響,信度就會降低。因此,增加OSCE考站,延長OSCE長度,不僅可以縮小試題抽樣偶然因素的影響,也可以使學生擴大得分范圍,使概化系數(shù)增大,提高測試的可靠性[16];不同站點任務的一致性增加了OSCE的可靠性,增加站點數(shù)目和任務的多樣化也增加了站間的可靠性。若站點少,各站的任務要近似;若站點多,各站的任務便可多樣化,這樣都能保證一定的可靠性。

        2.2 有效性的研究

        有效性包括內(nèi)容有效性和結(jié)構(gòu)有效性,與可靠性相比,OSCE的有效性直到90年代才作出了評價。內(nèi)容效度的確定一般采用專家判斷法,由專家對考試所涉及的臨床能力范圍進行符合性判斷[17]。內(nèi)容有效性要有足夠的站點來支持[18],而結(jié)構(gòu)有效性可隨應試者實踐經(jīng)驗的增加而提高考試成績來支持。影響考試有效性的一個重要因素是SP記錄受試者行為的準確性。Louis[19]的研究發(fā)現(xiàn),SP的嚴格培訓,高質(zhì)量至關(guān)重要。

        國外十分重視對OSCE可靠性和有效性的研究,但目前國內(nèi)此類研究報道相對較少,尤其在護理教育領(lǐng)域,OSCE的引入和使用還處于摸索的初步階段,需要更進一步深入研究。

        3 OSCE在臨床能力評估中的優(yōu)勢及局限性

        3.1 優(yōu)勢

        傳統(tǒng)的臨床能力評價采用紙筆考試和病房床邊考試形式,存在評價方法單一、評價不全面的問題。OSCE的特點就是每一站所制定的任務都經(jīng)過非常細致的規(guī)劃,每一站的考官手里都有一個系統(tǒng)化的評分表,而且考官與參考者之間的交流也經(jīng)過規(guī)劃,這樣每一個學生在每一站的表現(xiàn)就能夠客觀地表現(xiàn)在成績單上。OSCE具有主考評分標準統(tǒng)一、學生考試場景相同等優(yōu)點,評價遍及教育目標分類學所包括的認知、情感、精神運動三個領(lǐng)域,充分發(fā)揮了考試功能。越來越多的資料顯示OSCE避免了傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性,減少了主觀性,是現(xiàn)在醫(yī)學生課程中強調(diào)臨床技能的一種適宜的評價方法和可靠的評價工具,而且易于管理。

        OSCE可用于評估各個學習階段學生的臨床能力,也可用于鑒定和教學,學生認為OSCE是有積極意義的實踐,他們能夠從中得到有用的反饋信息,在面對解決病人健康問題的挑戰(zhàn)時能極大提高自信心[20]。

        3.2 局限性

        運用OSCE雖能大大增強評價結(jié)果的客觀性及目的性,但標準化模擬的程度越高,離真正的臨床實際距離越大,在一定意義上并不能真正代表實際情況[21]。其次,開發(fā)和應用OSCE需要專門的機構(gòu),需要投入大量的人力、物力和財力,而每個新的OSCE的實施都需要專家的論證、預測來確保可靠性和有效性。另外,由于OSCE考試時間一般都在2 h左右,對學生的能力測試比較全面,容易引起學生的緊張,可能表現(xiàn)不夠好。再次,確定OSCE考試的評分標準和及格標準也是件棘手的事,標準由誰來設(shè)定、如何設(shè)定仍在研究中。目前及格標準的設(shè)定推崇Angoff法和經(jīng)典法[22]。

        21世紀,我們面臨的挑戰(zhàn)是如何建立以能力為基礎(chǔ)的課程及其評估手段。OSCE成為我們可以借鑒和應用的一種模式,只要注意設(shè)計,它會成為有效可靠的教學和評估手段。盡管有大量文獻報道OSCE在醫(yī)學教育中的應用情況,但在護理領(lǐng)域尤其在中國護理教育中的相關(guān)報道卻很少。將OSCE引進護理教育過程中,注意與專業(yè)特色相匹配,對SP進行規(guī)范化管理,對OSCE在護理教學中應用的可靠性和有效性進行研究,從而使護理教育領(lǐng)域的評價工具多樣化,評價標準更客觀,能體現(xiàn)護理本科生培養(yǎng)目標,符合對新世紀護理人才的培養(yǎng)和發(fā)掘。

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        10.3969/j.issn.1672 -9676.2011.08.049

        215009 蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院

        沈娟:女,碩士,助教

        2010-04-18)

        (本文編輯 崔蘭英)

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