石偉艷 劉新鳳 萬圓圓
室間隔缺損合并重度肺高壓是小兒常見的先天性心臟畸形,如果不及時給予手術治療,其中許多患兒會因難以治療的肺炎、心力衰竭、肺高壓危象、低氧血癥、呼吸窘迫等導致死亡[1]。隨著心外科治療技術的日益成熟和圍手術期護理水平的不斷提高,越來越多的先心病患兒可以在嬰兒期甚至新生兒期進行手術治療,但這類患兒具有臟器功能發(fā)育不成熟、病情變化快等特點,圍手術期護理非常重要。我院2010年8月收治1例室間隔缺損合并重度肺高壓患兒,現(xiàn)將圍手術期護理介紹如下。
患兒,女,6個月,因室間隔缺損合并重度肺高壓,出生后反復呼吸道感染及肺炎、心功能不全于2010年8月19日收入院?;純罕憩F(xiàn)為氣急、多汗、體重3 kg。查體:患兒胸骨左緣第2~4肋收縮期雜音不明顯,肺動脈第2心音亢進。胸片示:肺血增多、心影擴大、肺動脈段突出。心臟超聲示:先天性心臟病室間隔缺損(膜周),直徑10 mm。多普勒顯示:室水平見雙向分流以左向右為主,肺動脈高壓CM法估測肺動脈壓70 mmHg。于8月26日在全麻體外循環(huán)下行室間隔心內(nèi)修補術,術后恢復良好,于9月17日出院。
2.1 入院評估 對患兒家族史、心臟、肺功能及家長的文化背景進行評估,并給患兒家長進行健康宣教,以取得積極配合[2]。
2.2 營養(yǎng)支持 由于反復感染,消耗明顯,心功能不全又使患兒胃納及睡眠不好,導致患兒營養(yǎng)不足,生長發(fā)育落后。除鼓勵患兒家長給患兒進足夠母乳外,給予少量多次人血白蛋白、丙種球蛋白糾正貧血、營養(yǎng)不良和低蛋白血癥。
2.3 呼吸道準備 保持室內(nèi)空氣清新,給予加濕器空氣加濕。每日定時開窗通風。給予間斷低流量吸氧1~2 L/min,霧化吸入。
2.4 術前治療 患兒因反復呼吸道感染、肺炎、心功能不全入院,給予抗感染、改善心功能等治療。手術指征:肺部炎癥明顯好轉,血常規(guī)正常,心衰控制,尿量增多,四肢溫暖,進食增多,哭鬧減少,睡眠好轉,無酸堿失衡和電解質紊亂。
3.1 循環(huán)系統(tǒng)護理
3.1.1 密切監(jiān)測心律、心率 由于嬰兒心臟發(fā)育不成熟,心肌細胞直徑小,收縮儲備能力低,心室順應性差,手術直接刺激心臟、大血管和傳導系統(tǒng),以及低溫麻醉等影響,防止發(fā)生心律失常和低心排綜合征[3]。
3.1.2 應用正性肌力藥物及血管活性藥物 嬰兒心肌發(fā)育不成熟,給予減輕后負荷的治療,配合血管擴張劑改善心功能,所有藥物均使用微量泵均勻泵入。
3.1.3 記錄出入量 尿量是循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測重要指標,嚴格記錄尿量,減少誤差,尿量少于 0.5 ml·kg-1·h-1,提示心排血量不足。嚴格控制靜脈補液和鈉的攝入,尿量少于2 ml·kg-1·h-1時給患兒速尿 0.1 mg·kg-1·h-1持續(xù)微量注射泵泵入。避免輸入液體過多造成心功能不全及肺水腫。
3.1.4 尿色的觀察 因術中體外循環(huán)對紅細胞機械性破壞,出現(xiàn)血紅蛋白尿,給予5%碳酸氫鈉堿化尿液,防止酸性血紅蛋白尿阻塞腎小管,損害腎功能,同時也有助于糾正酸中毒。3.1.5 電解質的監(jiān)護 防止術后早期發(fā)生低鉀、低鈉、低氯或代謝性堿中毒,造成呼吸肌無力通氣功能減低。所以術后每3 h監(jiān)測電解質1次。
3.2 呼吸系統(tǒng)護理
3.2.1 呼吸機輔助呼吸 體外循環(huán)心臟手術后常規(guī)氣管插管接呼吸機輔助呼吸,保證供氧和防止二氧化碳蓄積,有利于心功能的恢復。患兒術后呼吸機采用同步間歇指令通氣(SMV),潮氣量在8 ml/kg,呼吸頻率25 次/min,吸呼比1∶1.5,PEEP支持為4 cmH2O。輔助呼吸期間嚴密觀察患兒胸廓起伏情況及唇色、甲床顏色,定時做血氣分析,根據(jù)血氣分析結果調整呼吸機參數(shù),維持氧分壓大于80 mmHg,CO2分壓35~45 mmHg,SpO2>95%。
3.2.2 拍背咳痰 呼吸機輔助呼吸期間,采用間斷氣管內(nèi)吸痰,每次吸痰時間不超過10 s,連續(xù)吸痰不超過2次。吸痰前后給予吸純氧3 min,脫機后吸痰順序為:霧化、拍背、吸痰。霧化15~20 min后,將患兒變換體位左右成90°各拍背數(shù)次。使痰液引流至大氣道,再吸痰[4]。正確使用吸痰管,嚴格無菌操作,規(guī)范手衛(wèi)生,防止發(fā)生呼吸機及相關肺炎[5]。
3.2.3 拔除氣管插管呼吸道護理 防止拔出氣管插管后患兒并發(fā)喉頭水腫,遵醫(yī)囑給予激素藥物[6]。減少氣管內(nèi)吸痰,避免過度刺激誘發(fā)氣管痙攣,導致缺氧,適當清理后鼻道分泌物即可。
3.2.4 充分鎮(zhèn)靜 患兒年齡小,易脫管,給予充分鎮(zhèn)靜,間斷靜脈注射安定注射液、持續(xù)靜脈泵入枸櫞檬酸芬太尼注射液,護理操作宜輕柔且宜集中進行。
3.3 術后體溫監(jiān)測 體溫小于36℃給予保暖。當體溫大于38℃時給予物理降溫,同時要觀察四肢末端溫度、顏色。如果肢端發(fā)冷、發(fā)紺,提示周圍循環(huán)不良。物理降溫同時要注意末梢的保暖,必要時保暖、降溫同時進行,避免患兒體溫驟升驟降[7]。
3.4 心理護理 患兒月齡為6個月,手術后父母不能陪伴在身旁,加之手術給她帶來巨大創(chuàng)傷,護理時手撫摸其頭部、拉手、按摩四肢等,以消除患兒的恐懼心理。
3.5 引流管的護理 術后妥善固定引流管,經(jīng)常擠壓引流管,以防堵塞。嚴密觀察引流液的量、顏色、性質。防止引流液突然減少或停止。
3.6 消化系統(tǒng)護理 由于患兒術前已處于營養(yǎng)不足,術后機械通氣,營養(yǎng)不足也可降低全身免疫及肺的防御機制,易引發(fā)感染。手術后第2 d開始補充營養(yǎng),在機械通氣期間給予胃管內(nèi)鼻飼補充營養(yǎng)。每2 h注入10 ml配方奶,抬高床頭30°~45°。脫機后,患兒有輕度喉頭水腫,會厭功能不良,吞咽時可能引發(fā)嗆奶,拔管2 h,先給予少量飲水,觀察患兒吸允能力,有無嗆咳,待好轉后再拔除胃管?;純焊共棵洕M膨隆給予肛管排氣或開塞露肛門注入,以緩解脹氣。
本例患兒術后機械通氣時間34.5 h,一次成功脫機,切口愈合好,術后未發(fā)生肺部感染、心律失常等并發(fā)癥。術后復查胸片及血象滿意。術后隨訪1個月、3個月未出現(xiàn)呼吸道感染,喂養(yǎng)及發(fā)育狀況明顯好轉。
[1]劉薇廷,寧壽葆,華邦杰,等.上海市楊浦、徐匯區(qū)小兒先天性心臟病發(fā)病率及特點[J].中華兒科雜志,1995,33(6),347 -349.
[2]何平平,唐 妍.兒童先天性心臟病圍手術期管理進展[J].中華護理雜志,2010,45(3):204 -206.
[3]郭加強,吳清玉主編.心臟外科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:606,614.
[4]史 珍.新生兒心臟術后呼吸管理策略[J].齊魯護理雜志,2009,15(12):36.
[5]侯 宇,鄭曉梅.體重10千克以下先天性心臟病患兒的護理[J].齊魯護理雜志,2010,9(31):4607 -4608.
[6]袁展文主編.兒科護理學[M].北京:中國和平出版社,1996:140.
[7]陸金星.護理質量流程化管理[J].護理實踐與研究,2008,52):57-58.