黃 燁 馬 峰 李曉艷

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleepapnea－h(huán)ypopnea syndrome，OSAHS)是影響兒童智力及體格發(fā)育等身心健康的一種較為常見的呼吸道阻塞性疾病，發(fā)病率高達2%［1］。主要表現(xiàn)為睡眠中出現(xiàn)反復呼吸暫停、低氧血癥和睡眠結構紊亂［2］，可造成多器官功能的損害。手術是治療兒童OSAHS主要手段［3］，存在創(chuàng)傷大、出血較多、恢復時間長、患兒術后疼痛嚴重以及殘留復發(fā)等問題。我院耳鼻喉科自2009年7月以來，采用低溫等離子射頻消融的方法治療OSAHS患兒321例，該手術具有手術風險小、無輻射，術中、術后出血少，術后疼痛輕等特點，目前在我科OSAHS患兒的治療中得到普遍應用，而做好圍手術期護理是保證手術成功的重要保障。現(xiàn)將圍手術期護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月～2010年7月我院收治OSAHS患兒321例，男248例，女73例。年齡最大14歲，最小20個月。臨床上睡眠呼吸暫停低通氣綜合征采用睡眠監(jiān)測報告結果來分輕、中、重三度。AHI(呼吸紊亂指數(shù))＞5，兒童一旦有呼吸暫停，不論時間多長，均可作出診斷;尤其當AHI＞20，血氧飽和度低于85%有重要的臨床意義。輕度:AHI 5～20;中度:AHI 21～40;重度:AHI在40以上。低氧血癥分度:輕度＞85%，中度65% ～85%，重度＜65%［4］。本組患者321例均進行多導睡眠監(jiān)測，用Comer軟件進行分析。其中重度患兒136例，中度患兒185例。臨床主要癥狀有睡眠時憋氣、打鼾、睡眠易醒、張口呼吸等，檢查發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大，其中伴扁桃體肥大Ⅰ度72例，Ⅱ度148例，Ⅲ度52例;并發(fā)中耳積液102例，肺動脈高壓2例，智力低下2例。

1.2 手術方法 低溫等離子射頻消融術是對由扁桃體肥大所致上呼吸道阻塞提供的一種將機體損傷降至最低程度的外科治療手段。低溫等離子射頻技術是插入電極前在等滲氯化鈉溶液的幫助下對扁桃體和腺樣體進行消融，以此進行扁桃體的逐步消融，從而顯示其最大優(yōu)點，即保證扁桃體的表面及其周圍組織受到損傷程度最小或不受損傷［5］。

1.3 結果 本組32l例患兒手術均取得成功，并發(fā)中耳積液者給予鼓膜穿刺引流。其中術后鼻腔出血7例，給予絕對臥床，半臥位，遵醫(yī)囑靜脈注射立止血，冰枕冷敷頜下，麻黃堿、腎上腺素滴鼻后，出血停止。遲發(fā)性出血3例，發(fā)生在術后9～10 d，經保守治療后出血停止。術后平均住院2.5 d。門診隨訪1～3個月，全部治愈。其中并發(fā)中耳積液、肺動脈高壓癥狀全部消失，智力低下者智力無明顯好轉。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前宣教 囑陪護家長加強看護，防止發(fā)生意外傷害;注意保暖，以免著涼;減少探視，避免交叉感染。由于兒童的心理、生理特點，配合性差，特別是年幼患兒對醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)務人員有特別的恐懼感，要與患兒多接觸，表達善意，向患兒及家長介紹病區(qū)環(huán)境及病友，使其盡快熟悉。在治療護理過程中盡量使用鼓勵性語言，避免打擊性語言，因夸獎贊賞的語言可使患兒心情愉快，容易配合操作和治療。尤其需要家長的配合，因為家長心理狀態(tài)的變化，直接影響著患兒的整個治療過程，所以取得家長和患兒的信任極為重要，介紹病情時應采用通俗易懂的談話方式與家長交談。

2.1.2 手術前常規(guī)準備 做好胸片，血常規(guī)，出、凝血時間的檢查，可了解患兒是否存在感染;詢問過敏史，根據(jù)需要完成藥物皮膚過敏試驗，測量體重。術前1 d沐浴、剪指甲，做好個人衛(wèi)生工作，術前應禁食禁水6～8 h。需鼓膜穿刺引流者清除耵聹。

2.1.3 術前用藥 術前1 d起給予鹽酸麻黃堿滴鼻液和林可霉素滴眼液滴鼻，以減輕鼻黏膜充血，局部抗炎治療。術前30 min肌內注射阿托品，靜脈使用抗菌藥物，以減少腺體分泌，防止術后感染。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察生命體征的變化 術后給予心電監(jiān)護，嚴密觀察呼吸、血氧飽和度、心率、血壓及體溫的變化，床旁備好氣管切開包。血氧飽和度下降提示可能有扁桃體周圍組織腫脹

黃燁:女，大專，主管護師

2.2.2 術后密切觀察患兒出血情況 術后患兒應少說話，環(huán)境要安靜整潔，清醒后囑患兒取舒適臥位休息，避免咳嗽。輕輕吐出口腔分泌物，觀察分泌物顏色和量。注意觀察患兒及年幼不能配合者睡眠時有無頻繁吞咽動作，并密切觀察面色及生命體征，及時發(fā)現(xiàn)術后出血的情況。如有少量滲血，可給予半臥位，冰袋冷敷頜下，使頭面部血流減少，局部血管收縮，減少出血，可輕輕吐出口腔分泌物，不要咽下，鼻腔出血輕輕擦拭，并用麻黃堿滴鼻后輕捏鼻翼抬高頭部1～2 min。如有口鼻腔大量出血，及時用較低的負壓吸引器吸出血液，以防誤吸引起窒息，并及時與醫(yī)師聯(lián)系，根據(jù)醫(yī)囑采取措施，并備好搶救物品，吸引時應注意避免吸痰管直接接觸創(chuàng)面，壓力要低。由于年齡較小的患兒及一些比較嬌氣的患兒不配合，要與家長和患兒及時溝通，請家長不必過分緊張，要一起安慰鼓勵患兒，講明配合的重要性，放松靜臥，避免哭吵。家長是患兒康復過程中必要的支持資源，對患兒的情緒具有重要的影響［6］。

2.2.3 觀察嘔吐的情況 患兒嘔吐時應頭偏向一側，以免誤吸。要加強觀察嘔吐物的色、質、量，如嘔吐物為咖啡色，說明術中可能有少量出血被患兒咽下，沒有活動性出血，不必處理;如嘔吐物為暗紅色血液或血凝塊，說明可能有活動性出血，要引起注意，加強觀察，及時與醫(yī)師取得聯(lián)系，采取相應措施。

2.2.4 觀察假膜生長情況 由于低溫等離子射頻技術在手術后的恢復過程與傳統(tǒng)手術并無很大區(qū)別，一般術后4～6 h假膜開始生長，術后10～14 d左右脫落。術后應避免患兒大聲哭喊，進軟食，以免假膜撕脫或破損脫落，引起繼發(fā)大出血。術后15 d仍要加強觀察出血情況。

2.2.5 飲食指導 術后6 h內禁食禁飲，6 h后進少量冷質流食，因冷流食可使血管收縮，防止傷口出血，并可緩解咽部疼痛［7］。術后24 h可進半流質飲食。

2.2.6 疼痛護理 臨床研究證實，小兒疼痛與成年人一樣，他(她)的感覺系統(tǒng)有能力對同樣的組織損傷作出不同的反應。兒童對疼痛的感受不僅取決于組織損傷的程度，還取決于兒童的年齡、性別、發(fā)育水平、以前的疼痛感受以及相關的情景和心理因素。這種主觀感受比成年人更具有可塑性，因而較易受環(huán)境因素和心理因素的影響，表現(xiàn)不一致。因此，主要采用以下方式:(1)分散注意力。(2)音樂療法。(3)積極暗示。事實證明，這三種方法取得了很好的效果。另外，冰塊口內含化或冰袋冷敷頜下也是有效的止痛方法。

2.2.7 術后睡眠的觀察 觀察患兒睡眠打鼾情況，告知家長術后打鼾是由于手術后傷口周圍組織水腫引起，一般在術后1～2周內可逐漸好轉。

2.2.8 健康指導 (1)保持口腔清潔，可用漱口液清潔口腔，防止感染，維護白膜健康生長，有助于創(chuàng)面早日愈合［8］。年幼患兒不能配合者，可囑其家長在患兒進食后給予淡鹽水或冷開水。(2)術后次日可下床活動，鼓勵患者做張口、伸舌運動，并可輕聲說話，以促進局部血液循環(huán)，利于傷口愈合，并可防止傷口黏連及瘢痕攣縮。(3)進行低溫等離子射頻手術的患兒雖然主觀感覺疼痛輕，但創(chuàng)面愈合慢，由于扁桃體窩恢復相對較慢，白膜一般在術后2～3周脫落，因此術后2周內仍應建議患兒勿食過硬、過熱的食物，防止遲發(fā)性出血。(4)部分患兒術后有語音改變，應及時向家長解釋，是由于手術導致構語結構的改變，所以導致語音的改變，不必過分擔心，會自行糾正。(5)患兒出院時向患兒和家長做好相應的出院指導。少食辛辣刺激性食物，以免引起咽部不適，術后15 d內禁止劇烈運動或參加重體力勞動，保持情緒穩(wěn)定，多飲水，定期復查，如有不適隨時復查。患兒出院后要注意休息，避免受涼。

3 討論

等離子射頻是1977年在國外開始使用的一種新技術，于20世紀90年代末開始用于治療鼾癥［9，10］，是目前治療鼾癥的一種新型微創(chuàng)手術技術。低溫等離子射頻技術是插入電極前在等滲氯化鈉溶液的幫助下對扁桃體和腺樣體進行消融，以此進行扁桃體的逐步消融，從而顯示出其最大優(yōu)點，即保證扁桃體的表面及其周圍組織受到損傷程度最小甚至是不受損傷。雖然低溫等離子射頻治療對于減少OSAHS患兒術后不良反應具有明確的治療效果，其所具有的出血少、手術時間短、黏膜保留好、上呼吸道重建損傷最小以及術后疼痛輕微、易護理等優(yōu)勢越來越受到臨床醫(yī)師的青睬，但是低溫等離子射頻消融技術在目前的設計中也有其相對的不足。因為任何模式下的射頻組織消融都會由于熱損傷而導致靶組織的急性炎癥性水腫，因此術后生命體征，特別是呼吸、血氧飽和度的觀察極為重要。另外，術后從回訪和復診情況來看，盡管低溫等離子射頻可以減少術中出血和術后并發(fā)癥，但術后白膜的生長和脫落時間與傳統(tǒng)采用扁桃體擠切術聯(lián)合腺樣體刮除術的患兒并無很大區(qū)別，所以仍需進2周軟食并注意有無遲發(fā)性出血。

4 小結

本組病例均行低溫等離子射頻消融術，術前鹽酸麻黃堿滴鼻液和林可霉素滴眼液滴鼻，可以減輕鼻黏膜充血，局部抗炎治療，可以減少術中、術后的出血及術后感染的發(fā)生率。雖然低溫等離子射頻手術能減少術中出血，但由于兒童的特點，術后較為哭吵，不能很好地配合，所以術后仍然存在出血及窒息的危險，嚴重時可危及生命，因此術后生命體征、出血、嘔吐的觀察顯得尤為重要，熟練、正確的搶救配合是搶救生命的保障。由于患兒術后家長陪護可緩解患兒恐懼心理，而且一般術后2～3 d患兒就會出院，回家后由家長護理，所以及時、全面的健康指導，取得家長的配合也是及時發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥、避免遲發(fā)性出血、保證手術成功的關鍵所在。

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